Главная|    Книги |    Ссылки|    Контакты |  

Главное меню


Исследование неврологического статуса (видео)

Новости

загрузка...

Качественное подключение душевой кабины: лучшие предложения для Вас.

 

 

 

Идиопатические воспалительные полиневропатии

Синдром Гийена-Барре

Синдром Гийена Барре (точнее синдром Гийена-Барре-Штроля) - острая воспалительная полирадикулоневропатия аутоиммунной природы. Синдром Гийена-Барре считался синонимом острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии, но в последние годы стало ясно, что в определенной части случаев при этом синдроме доминирует поражение не миелиновой оболочки, а аксонов (аксональный вариант). О случаях данного заболевания неоднократно сообщалось начиная с 30-х годов XIX в. В 1859 г. J. Landry описал "острый восходящий паралич". Но лишь только после того, как G. Guillain, J. Barre и A. Strohl в 1916 г. представили описание острого периферического паралича с белково-кле-точной диссоциацией и благоприятным прогнозом, синдром Гийена-Барре прочно вошел в клинический обиход.


Эпидемиология. Синдром Гийена-Барре - самая частая острая полиневропатия. Заболеваемость составляет 1,7 на 100 000 населения в год. Она примерно одинакова у мужчин и женщин в различных регионах, не имеет сезонных колебаний. Развитие синдрома возможно в любом возрасте, однако чаще он встречается в пожилом возрасте. У лиц до 18 лет заболеваемость составляет 0,8 на 100 000 населения, тогда как после 60 лет - 3,2.


Этиология и патогенез. Этиология остается неизвестной, однако важная роль аутоиммунной реакции, направленной против антигенов периферической нервной ткани, не вызывает сомнений. О роли гуморального иммунитета в патогенезе свидетельствуют обнаружение в сыворотке больных во время острой стадии синдрома антител к периферическому миелину, способных фиксировать комплемент. Титр этих антител коррелирует с клиническим течением. Выявление иммуноглобулинов и комплемента на миелинизированных волокнах у больных, высокая эффективность плазмафереза также свидетельствуют о роли гуморального иммунитета.

Плазмаферез может выводить не только антитела, но и комплемент, его активные компоненты, провоспалительные цитокины. Не менее важна и роль клеточного иммунитета. Так, моделью синдрома Гийена-Барре может служить экспериментальный аллергический неврит, который вызывают путем инъекции лабораторным животным миелина периферических нервов или только его основного белка Р2; при этом ведущую роль в генезе этого заболевания играет Т-клеточная реакция. Кроме того, на ранней стадии синдрома можно обнаружить изменение соотношения субпопуляций Т-клеток. Основная мишень аутоиммунного процесса остается неизвестной. В большинстве случаев он, по-видимому, направлен против антигенов леммоцитов и миелина и приводит к отеку, лимфоцитарной инфильтрации и сегментарной демиели-низации корешков спинномозговых и черепных нервов. В других случаях атаке в первую очередь подвергаются антигены аксонов периферических нервов. Полагают, что чаще всего мишенью аутоиммунного процесса при синдроме Гийена-Барре является глюкоконъюгаты клеточных мембран (например, ганглиозид GM1). Патоморфологически при демиелинизирующем варианте выявляется периваскулярная лимфоцитарная или воспалительно-клеточная инфильтрация в черепных нервах, передних корешках, спинномозговых нервах, сплетениях и периферических нервах, иногда с вторичной аксональной дегенерацией; при аксональном варианте - тяжелая аксональ-ная дегенерация, присутствие макрофагов в периаксональном пространстве с минимальными признаками воспалительных изменений и демиелиниза-ции. Следует отметить, что часто встречаются смешанные формы, объединяющие черты демиелинизирующего и аксонального вариантов.

За 1-3 нед до развития параличей у 60 % больных отмечаются признаки респираторной или желудочно-кишечной инфекции. Как показывают серологические исследования, эта инфекция может быть бактериальной (Campylobacterjejuni), микоплазменной, вирусной (цитомегаловирус, вирус Эпстайна-Барра и др.). Перенесенная инфекция, по-видимому, служит провоцирующим фактором, запускающим аутоиммунную реакцию. Показано, что между липополисахаридами С. Jejuni и ганглиозидом GM1 возможна перекрестная иммунологическая реакция. Эту же роль в ряде случаев, возможно, играют вакцинации, оперативные вмешательства, травматическое повреждение периферических нервов.

Клиника. Основным проявлением синдрома Гийена-Барре является прогрессирующий вялый тетрапарез. Вначале слабость чаще вовлекает дис-тальные или проксимальные отделы ног, а затем распространяется в восходящем направлении, захватывая мышцы рук, туловища, шеи, дыхательную и краниальную мускулатуру и формируя относительно симметричный преимущественно дистальный тетрапарез. Реже слабость в первую очередь появляется в руках либо одновременно в руках или ногах. В части случаев руки остаются интактными, и у больного выявляется лишь нижний вялый парапарез. Парезы нарастают в течение нескольких дней или недель (в среднем 7-15 дней), но в наиболее тяжелых случаях тетраплегия развивается в течение нескольких часов.

Более чем в половине случаев отмечается слабость мимической мускулатуры, реже вовлекаются бульбарные мышцы и наружные мышцы глаз. Вовлечение краниальной мускулатуры, сгибателей шеи и мышц, поднимающих плечи, нередко предвещает развитие слабости межреберных мышц и диафрагмы. При парезе диафрагмы появляется парадоксальное дыхание с втягиванием живота на вдохе. У всех больных развивается выпадение или по крайней мере резкое угнетение глубоких рефлексов. Арефлексия не связана с тяжестью паралича. Атрофия мышц в остром периоде отсутствует, но может развиваться позже.
Нарушения чувствительности значительно менее выражены, чем двигательные расстройства. Они представлены гипалгезией, парестезиями, гиперестезией в дистальных отделах конечностей, болевым синдромом. Иногда отмечается легкое нарушение глубокой чувствительности. Болевой синдром встречается часто и носит сложный характер. В одних случаях доминирует невропатическая, преимущественно корешковая боль, в других - миалгии. Мышечные боли обычно локализованы в спине, плечевом и тазовом поясах. Причина миалгий остается неизвестной. Возможно, они связаны с воспалительным поражением мышц, на что указывает повышение уровня мышечных ферментов. Миалгии обычно стихают спонтанно через неделю. Часто выявляются симптомы натяжения, которые сохраняются длительное время даже на фоне регресса парезов.
Более чем у половины больных в остром периоде возникают выраженные вегетативные нарушения: повышение или падение артериального давления. Ортостатическая гипотензия, нарушение ритма сердца с изменениями на ЭКГ (депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, удлинение интервала Q-T). Синусовая тахикардия возникает на ранней стадии, но редко требует специальной терапии. Более существенную опасность представляет брадиаритмия. Интубация или отсасывание слизи могут спровоцировать резкую брадикардию, коллапс и даже остановку сердца. В начальной стадии возможна преходящая задержка мочи. Тяжелые вегетативные расстройства нередко бывают причиной летального исхода. Лихорадка обычно отсутствует.
Достигнув пика, состояние временно стабилизируется (фаза плато продолжается 2-4 нед), а затем начинается восстановление, которое продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев (иногда до 1-2 лет).
К атипичным вариантам синдрома Гийена-Барре относят синдром Фишера, острую сенсорную полиневропатию, острую краниальную полиневропатию, острую пандизавтономию.

Диагноз. Основной диагностический критерий - остро или подостро нарастающий вялый тетрапарез (нижний вялый парапарез), сопровождающийся арефлексией. В пользу синдрома Гийена-Барре свидетельствуют: характерное течение (профессирование не более чем в течение 4 нед, восстановление, начинающееся через 2-4 нед после достижения фазы плато), относительная симметричность симптоматики, отсутствие выраженных нарушений чувствительности, вовлечение черепных нервов (прежде всего двустороннее поражение лицевых (VII) нервов), вегетативная дисфункция, отсутствие лихорадки в дебюте заболевания. Подтверждают диагноз также данные исследования ЦСЖ и ЭНМГ. Начиная с 2-й недели в ЦСЖ выявляется повышение содержания белка при нормальном или слегка повышенном цитозе, но не выше 30 клеток в 1 мкл (белково-клеточная диссоциация). На 1-й неделе заболевания содержание белка остается нормальным. При более высоком цитозе следуют искать иное заболевание. На фоне высокого уровня белка возможно появление застойных дисков зрительных нервов.

Электрофизиологическое исследование подтверждает диагноз синдрома Гийена-Барре и позволяет выявить несколько его вариантов. При основном - демиелинизирующем - варианте электрофизиологически выявляется снижение амплитуды М-ответа на фоне признаков демиелинизации нервных волокон: снижения скорости проведения по двигательным волокнам более чем на 10 % от нормальной, удлинения дистальной латенции (при преимущественном поражении дистальных отделов) или латентного периода F-волны (при преимущественном поражении проксимальных отделов), снижения скорости проведения по чувствительным волокнам. Иногда отмечаются частичные блоки проведения.

При более редком аксональном варианте, когда поражаются исключительно двигательные волокна (острая моторная аксональная полиневропатия), снижение амплитуды М-ответа, отражающей число функционирующих аксонов, выявляется на фоне нормальной скорости проведения по двигательным волокнам (либо на фоне снижения скорости, но не более чем на 10 % от нижней границы нормы), нормальной величины дистальной латен-ции и F-ответа на фоне нормальных показателей проведения по чувствительным волокнам. У этой категории больных синдрому часто предшествует кишечная инфекция, возбудителем которой является С. jejuni, а в крови обнаруживается высокий титр GMl-антитела. Характерно быстрое развитие тетраплегии и бульбарных нарушений.

При более тяжелом аксональном варианте, когда вовлекаются не только двигательные, но и чувствительные волокна (острая моторно-сенсорная аксональная полиневропатия), характерно резкое снижение амплитуды М-ответа и наличие признаков денервации в отсутствие признаков демиелинизации нервных волокон. Острая мо-торно-сенсорая аксональная полиневропатия характеризуется тяжелым течением, быстрым прогрессированием, развитием грубого двигательного и сенсорного дефекта, медленным и неполным восстановлением. Ее бывает трудно отличить от тяжелой формы демиелинизирующей пол и невропатии: на ранней стадии признаки демиелинизации легко выявить, но после резкого снижения М-ответа уловить разницу между демиелинизирующим вариантом с вторичным повреждением аксонов, чисто демиелинизирующим вариантом и аксональной полиневропатией становится невозможным, поэтому столь важно раннее электрофизиологическое обследование. С другой стороны, в первые дни болезни электрофизиологические показатели могут быть нормальными. Обследование больного с синдромом Гийена-Барре должно включать клинический анализ крови (возможен умеренный лейкоцитоз), исследование уровня электролитов, тесты на СКВ, порфирию, ВИЧ-инфекцию, серологическое исследование на цитомегаловирус, микоплазму, вирус Эпстайна-Барра, кампилобактер.

Дифференциальный диагноз. Чаще приходится проводить его с поражением спинного мозга, которое в острой стадии может проявляться вялым тетрапарезом или парапарезом и выпадением сухожильных рефлексов. В пользу спинальной патологии свидетельствуют проводниковый характер нарушения чувствительности с наличием уровня поражения, стойкие тазовые расстройства, отсутствие вовлечения черепных нервов, отсутствие вовлечения дыхательной мускулатуры при грубом тетрапарезе.
Кроме того, синдром Гийена-Барре приходится дифференцировать с дифтерийной и порфирийной полиневропатией, полимиозитом, периодическим дискалиемическим параличом. У больных с тяжелым соматическим заболеванием или сепсисом дифференциальный диагноз следует проводить с полиневропатией критических состояний, которая представляет собой преимущественно моторную аксональную полиневропатию, не реагирующую на различные варианты иммунотерапии. У детей первого года жизни синдром Гийена-Барре развивается редко и требует в первую очередь исключения полиомиелита или ботулизма.

Лечение. Даже в легких случаях к синдрому Гийена-Барре в острой фазе следует относиться как к неотложному состоянию, так как декомпенсация с развитием тяжелой дыхательной недостаточности, требующей ИВЛ, опасного нарушения сердечного ритма может развиться в течение нескольких часов. Важно предупредить больного и его родственников о возможности быстрого ухудшения, которое может потребовать перевода больного в отделение реанимации и проведения ИВЛ. В фазе прогрессирования необ-ходимо почасовое наблюдение за состоянием больного с оценкой дыхательной функции, сердечного ритма, артериального давления, состояния бульбарной мускулатуры, тазовых функций. В тяжелых случаях критическое значение имеет раннее помещение больного в отделение интенсивной терапии и начало ИВЛ до развития гипоксемии. Решение о помещении больного в отделение интенсивной терапии зависит от ЖЕЛ, скорости ее снижения, состояния гемодинамики и бульбарных функций, наличия сопутствующих заболеваний. Ранними признаками дыхательной недостаточности бывают ослабление голоса, необходимость делать паузы для вдоха во время разговора, выступание пота на лбу и тахикардия при форсированном дыхании, ослабление кашля. При бульбарном параличе могут быть необходимы интубация и введение назогастрального зонда. Интубация показана, если ЖЕЛ опускается ниже 12-15 мл/кг, а при наличии бульбарных симптомов - ниже 15-18 мл/кг. При брадиаритмии и угрозе асистолии необходим временный водитель ритма. При тяжелом стойком бульбарном синдроме может быть показана гастростома.

Как установлено при тщательных контролируемых исследованиях, кортикостероиды, традиционно применявшиеся для лечения синдрома Гийена-Барре, не улучшают исход заболевания [Hughes et all., 1991], в связи с чем назначение их не показано . Примерно одинаковый эффект оказывают плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулинов, которые способны ускорять восстановление и уменьшать резидуальный дефект. Плазмаферез и введение иммуноглобулина особенно целесообразны в фазе прогрессирования (обычно в первые 2 нед от начала заболевания) в умеренных и тяжелых случаях - у больных, потерявших способность к самостоятельному передвижению. Нет данных об эффективности этих методов лечения при различных вариантах синдрома Гийена-Барре, однако раннее выявление аксонального поражения может быть дополнительным показанием к началу лечения.
Курс плазмафереза обычно включает 4-6 сеансов, которые проводят через день. Всего за курс обменивают 200-250 мл/кг. В качестве замещающей жидкости используют 5 % раствор альбумина, изотонический раствор хлорида натрия и плазмозамещающие растворы. Плазмаферез относительно противопоказан при печеночной недостаточности, тяжелых электролитных расстройствах, высоком риске кардиоваскулярных осложнений, активной инфекции, нарушении свертываемости крови.

Иммуноглобулин - препарат, получаемый из плазмы донорской крови, на 90 % состоящий из IgG. Его вводят внутривенно по 0,4 г/кг в сутки в течение 5 сут (курсовая доза 2 г/кг). Возможно введение той же курсовой дозы и по более быстрой схеме: 1 г/кг в сутки в 2 введения в течение 2 дней (начальную дозу с учетом риска анафилаксии не рекомендуется поднимать выше 0,2 г/кг). Основные побочные действия иммуноглобулина - головная боль, чаще возникающая у лиц, страдающих мигренью, тошнота, лихорадка. Возможен лекарственный менингит, спонтанно регрессирующий в течение 3-5 дней. Более опасны острый тубулярный некроз и острая почечная недостаточность, которые чаще возникают у лиц с предшествующим заболеванием почек. Почечная недостаточность обратима, но иногда требует кратковременного диализа.

Перед введением иммуноглобулина нужно исследовать содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови. Очень низкий уровень IgA (обычно результат врожденного дефекта) повышает вероятность развития антител и потенциальный риск анафилаксии. В целом, иммуноглобулин - относительно безопасный препарат, он показан при невозможности проведения или низкой эффективности плазмафереза. По окончанию курса лечения плазмаферезом или иммуноглобулином в 10-20 % случаев возникают рецидивы - в этой ситуации рекомендуют либо продолжить лечение тем же способом, или использовать альтернативный. В дальнейшем больным не рекомендуется вакцинация (в частности, столбнячным анатоксином), способная спровоцировать рецидив.
Для предупреждения контрактур и параличей от сдавления важны правильное положение в постели (широкая удобная постель, упоры для стоп), пассивные упражнения - 2 раза в сутки. Во избежание пролежней необходимо каждые 2 ч, менять положение в постели, ухаживать за кожей. Для предупреждения сгибательных контрактур нижних конечностей время от времени больной должен лежать на животе. В целях профилактики тромбоза глубоких вен голени (при плегии в ногах) назначают гепарин по 2500-5000 ЕД подкожно 2 раза в сутки или фраксипарин (по 0,3 мл подкожно 1 раз в день). При резком повышении артериального давления применяют нифедипин в дозе 10-20 мг под язык или другие гипотензивные средства, но следует помнить о возможности резкого падения артериального давления. При тахикардии применяют анаприлин, при брадикардии - атропин (0,5-1 мг внутривенно), в тяжелых случаях использую временный водитель ритма. Нужно быть готовым к резкой вагусной реакции с развитием брадиаритмии при отсасывании слизи. При падении артериального давления показано вливание коллоидных и кристаллоидных растворов. Важно поддерживать водно-электролитный баланс, учитывая возможность развития СНСАДГ. При парезе желудочно-кишечного тракта назначают прозерин, калимин или цизаприд. При парезе мимической мускулатуры необходимы меры по защите роговицы (закапывание глазных капель, повязка на ночь). Для уменьшения боли применяют анальгетики, НПВС, малые дозы трициклических антидепрессантов, противосудорожных средств, иногда наркотические анальгетики.

Для профилактики легочной инфекции проводят дыхательную гимнастику и вибрационный массаж грудной клетки, антибиотики назначают только при выявлении признаков инфекции. Важное значение имеют ранние реабилитационные мероприятия, включающие массаж, лечебную гимнастику, другие физиотерапевтические процедуры.

Прогноз. Смерть может наступить от дыхательной недостаточности, связанной с параличом дыхательных и/или бульбарных мышц, пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии, остановки сердца, сепсиса. Однако благодаря современным методам интенсивной терапии, прежде всего ИВЛ, смертность в последние десятилетие снизилась до 5 %. Полное восстановление происходит в 70 % случаев, однако оно может потребовать многих месяцев - до 1-2 лет. Выраженные остаточные параличи сохраняются не более чем у 15-20 % больных. При демиелинизирующем варианте вероятность полного восстановления, зависящего от восстановления миелиновой оболочки, существенно выше, чем при аксональном варианте заболевания. В последнем случае восстановление происходит медленнее из-за регенерации поврежденных аксонов. Из-за того, что регенерируют не все поврежденные волокна (чем проксимальнее поврежден аксон, тем ниже вероятность его регенерации), восстановление часто бывает неполным.

У некоторых больных с аксональной поли невропатией восстановление происходит столь же быстро, как и при демиелинизирующем поражении. Полагают, что в подобных случаях повреждаются лишь окончания двигательных волокон и соответственно, не происходит дегенерация всего аксона либо GM1-антитела блокируют проведение по волокнам, но не запускают дегенеративный процесс. К неблагоприятным прогностическим факторам следует также отнести пожилой возраст, бы-строе прогрессирование в начальной фазе, необходимость в ИВЛ, низкая амплитуда Мответа, анамнестическое указание на кишечную инфекцию с диареей (обычно она бывает вызвана С. jejuni). В 25 % случаев синдром Гийенарре рецидивирует.

 

© 2009-2014 www.n-bolezni.ru