Главная|    Книги |    Ссылки|    Контакты |  

Главное меню


Исследование неврологического статуса (видео)

Новости

загрузка...

 

 

 

Парапротеинемическая полиневропатия

Парапротеинемия выявляется в 5-10 % случаев полиневропатий. В большинстве из этих случаев диагностируют идиопатическую (доброкачественную) моноклональную гаммапатию, реже - первичный системный амилоидоз, миеломную болезнь, остеосклеротическую миелому, макрогло-булинемию Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей. Все эти заболевания характеризуются пролиферацией клона плазматических клеток, продуцирующего моноклональный сывороточный белок (М-протеин). М-протеин может представлять собой иммуноглобулин (IgM, IgG, или IgA), состоящий из двух легких и двух тяжелых цепей либо только одной легкой или только тяжелой цепи. Парапротеин можно выявить в сыворотке и моче, но в некоторых случаях его удается обнаружить только в моче (белок Бенс-Джонса). Высокая частота диспротеинемической полиневропатии делает обязательным электрофорез белков сыворотки у каждого больного с полиневропатией неясного происхождения.

Полиневропатия при доброкачественной моноклональноЙ гаммапатии. Выявляется у 1 % населения до 50 лет и у 10 % населения после 75 лет. Содержание парапротеина в сыворотке при этом заболевании не превышает 30 г/л, а признаки миеломы или первичного амилоидоза (в частности, белок Бенс-Джонса, анемия, почечная недостаточность, остеолитические миеломные очаги, гиперкальциемия и т. д.) отсутствуют.

Почти в трети случаев доброкачественная гаммапатия в последующем трансформируется в злокачественную, что обычно сопровождается резким увеличением содержания парапротеина. В связи с тем, что в момент начальной диагностики доброкачественную гаммапатию трудно дифференцировать от ранней стадии парапротеинемического гемобластоза, применяют термин "моноклональная гаммапатия неясного значения". Выделяют несколько вариантов доброкачественной моноклональной гаммапатии, при каждом из которых полиневропатия имеет свои особенности.

Чаще всего полиневропатия наблюдается при моноклональной гаммапатии, секретирующей IgM. В последние годы установлено, что секретируемый иммуноглобулин обладает способностью реагировать с гликопро-теидным, гликолипидным или сульфатидным компонентами миелина и откладывается на поверхности миелиновой оболочки, по-видимому, вызывая повреждение нервных волокон.  У большинства больных секретируемый парапротеин содержит легкую цепь к. Полиневропатия при этом варианте гаммапатии чаще наблюдается у мужчин на 6-7-м десятилетии жизни и развивается медленно, в течение нескольких месяцев или лет. Иногда она имеет рецидивирующее течение. В клинической картине доминируют нарушения чувствительности.

Начальным симптомом часто служат онемение и парестезии в дистальных отделах, которые затем постепенно распространяются на проксимальные отделы. Иногда встречается сенситивная атаксия. Болевой синдром и вегетативная дисфункция чаще всего отсутствуют, но у ряда больных отмечается феномен Рейно. Постуральный тремор обнаруживают у 40-90 % больных. Параличи и амиотрофия выражены минимально или умеренно. Часто выявляется утолщение нервных стволов. Реже встречается полиневропатия, связанная с IgM-парапротеи-ном, не реагирующим с антигенами миелина. Этот тип полиневропатии тоже имеет преимущественно сенсорный характер и напоминает ХВДП. Течение прогрессирующее. НА ЭНМГ при полиневропатии, связанной с секрецией IgM, выявляют отсутствие или резкое снижение амплитуды сенсорных потенциалов действия, выраженное замедление скорости проведения по двигательным волокнам, удлинение дистальной латенции и другие признаки демиелинизирующего поражения.

В ряде случаев наблюдается чисто аксональное поражение, для которого свойственны менее тяжелые нарушения чувствительности и сохранность на ранней стадии сухожильных рефлексов. В ЦСЖ обнаруживают увеличение уровня белка (часто выше 1 г/л). При биопсии нервов выявляются сочетание сегментарной демиелинизации и аксональной дегенерации, утрата миелинизированных волокон всех размеров, гипертрофические изменения. Течение чаще медленно прогрессирующее.

Лечение включает применение плазмафереза, кортикостероидов и цитостатиков, иммуноглобулина в различных соотношениях, однако оно часто затруднено тем обстоятельством, что пожилые больные плохо переносят иммуносупрессоры.
Полиневропатия, возникающая на фоне гаммапатии, сопровождающейся продукцией IgG и IgA, чаще имеет аксональный характер и протекает как легкая сенсомоторная полиневропатия. Эффективность лечения, как правило, низкая. Невральные антитела выявляются только в редких случаях. Характерны менее грубые нарушения чувствительности. При остром течении, наличии болевого синдрома и вегетативной дисфункции важно исключить первичный амилоидоз. В других случаях, когда клиническая картина напоминает ХВДП, а на ЭНМГ обнаруживают признаки демиели-низации, нужно исключать остеосклеротическую миелому и синдром Кроу—Фуказы.

Полиневропатия при первичном системном амилоидозе. Выявляется примерно в четверти случаев полиневропатии, связанной с парапротеинемией. Это заболевание вызывает мультисистемное поражение, в основе которого лежит отложение в тканях, в том числе в периваскулярных пространствах эпиневрия или в эндоневрии, фрагментов моноклональной легкой цепи (чаще всего X). Развитие полиневропатии при первичном амилоидозе связывают с прямым токсическим действием амилоидных фибрилл на нервные волокна и спинномозговые узлы. При вторичном амилоидозе, вызванном хроническими воспалительными заболеваниями, и семейном амилоидозе ЦНС полиневропатия не развивается. Полиневропатия при первичном системном амилоидозе обычно проявляется после 60 лет прогрессирующими сенсорно-вегетативными нарушениями. Начальным симптомом обычно является онемение кистей и стоп, часто со жгучими простреливающими болями.  Поверхностная чувствительность у большинства больных страдает в большей степени, чем глубокая. У большинства отмечается периферическая вегетативная недостаточность. Иногда она бывает единственным или доминирующим проявлением полиневропатии. Парезы развиваются позже и обычно уступают по выраженности нарушениям чувствительности, если параллельно не развивается амилоидная миопатия, преимущественно вовлекающая проксимальные мышцы. Может наблюдаться также синдром запястного канала, обусловленный амилоидной инфильтрацией мягких тканей. В 60 % случаев полиневропатия сочетается с мультисистемным поражением. Соматические проявления первичного амилоидоза включают кардиомиопатию с развитием сердечной недостаточности, инфильтрацию стенок кишечника, вызывающую хроническую диарею и похудание. При лабораторном исследовании часто наблюдаются протеинурия, повышение СОЭ. Парапротеин выявляют с помощью иммуноэлектрофореза сыворотки или мочи у 90 % больных. У оставшихся 10 % больных при иммунологических исследованиях выявляют тканевые отложения белка, представляющего собой моноклональную легкую цепь, но ее сывороточная концентрация столь мала, что не поддается определению с помощью современных методов.
НА ЭНМГ имеются признаки дистальной аксонопатии, более выраженной в нижних конечностях. Сенсорные потенциалы обычно не определяются. При исследовании ЦСЖ нередко выявляется легкое увеличение уровня белка (обычно не более 0,5-0,8 г/л). Диагноз подтверждается при биопсии икроножного нерва, прямой кишки или других пораженных органов.
Отложения амилоида необратимы, поэтому даже при прекращении отложения нового амилоида клиническое улучшение маловероятно. Попытки лечения кортикостероидами, цитостатиками, плазмаферезом обычно не приносят эффекта. Летальный исход наступает через 2-4 года после появления первых симптомов и обычно связан с нарушением функции сердца. При преимущественном поражении периферических нервов продолжительность жизни выше.

Полиневропатия при миеломной болезни. При миеломной болезни отмечаются высокая концентрация парапротеина как в сыворотке, так и в моче, инфильтрация костного мозга злокачественными плазматическими клетками, мультифокальное поражение костной ткани, связанное с отложениями плазматических клеток. Поражение периферических нервов встречается в 5 % случаев и вызвано отложением амилоида в vasa nervorum, инфильтрацией нервов миеломными клетками или амилоидом либо развитием паранеопластического процесса.
Чаще встречается множественная или изолированная мононевропатия (особенно характерен синдром запястного канала). Полиневропатия развивается нечасто, она может иметь сенсорный или сенсомоторный, аксо-нальный или демиелинизирующий характер. Как и при первичном ами-лоидозе, полиневропатия обычно резистентна к химиотерапии, но при сдавлении корешков и спинного мозга лечение может приводить к регрессу симптомов.

Полиневропатия при остеосклеротической миеломе. Остеосклеротическая миелома - редкий относительно доброкачественный вариант миеломной болезни, при котором формируются остеосклеротические очаги в позвонках, ребрах, ключице, лопатке, проксимальном сегменте длинных трубчатых костей, но крайне редко - в дистальных отделах или черепе. Остеосклеротические поражения могут быть одиночными (солитарными) или множественными. В отличие от миеломной болезни, при остеосклеротической миеломе полиневропатия возникает часто - не менее чем у половины больных. Более того, именно полиневропатия бывает зачастую начальным и даже доминирующим проявлением заболевания.
Полиневропатия при остеосклеротической миеломе носит преимущественно демиелинизирующий характер и проявляется главным образом двигательными нарушениями. Характерно медленное, но неуклонное профессирование в течение нескольких месяцев или лет. Нарушения чувствительности менее выражены и главным образом связаны с поражением крупных чувствительных волокон. Болевой синдром и вегетативная дисфункция отмечаются редко. Выявляется утолщение нервных стволов.
При электрофорезе сывороточных белков М-фадиент выявляется лишь у 80 % больных, в остальных случаях его содержание минимально, и обнаружить его удается только при иммуноэлектрофорезе. Парапротеин представляет собой IgG, IgA или легкую цепь X, но не IgM. В моче в отличие от миеломной болезни, белок обнаруживается редко. При биопсии нерва выявляется сочетание признаков демиелинизации и аксональной дегенерации. При исследовании ЦСЖ обнаруживается резкое увеличение уровня белка, обычно превышающего 1 г/л.

Механизм развития полиневропатии неясен, но чаще всего его связывают с действием самого парапротеина или других секретируемых опухолью веществ.
Решающее значение в диагностике имеют рентгенологическое исследование, выявляющее характерные костные изменения, и последующая биопсия. При радионуклидной сцинтиграфии костной ткани лучше, чем при рентгенографии, выявляются поражения, свойственные миеломной болезни или костным метастазам. Но хуже видны остеосклеротические очаги. Все больные с медленнонарастающей преимущественно моторной полиневропатией должны подвергаться рентгенофафии костей скелета, прежде всего грудной клетки или позвоночника.
У некоторых больных с остеосклеротической миеломой выявляется мультисистемное поражение, в том числе синдром Кроу-Фуказы, или POEMS-синдром (аббревиатура отражает 5 наиболее важных признаков болезни - англ. polyneuropathy, organomegaly, M-protein, skin change — кожные изменения). Гепатомегалия и лимфаденопатия развиваются у 2/3 больных, спленомегалия - у 1/3 больных. Эндокринные нарушения при синдроме Кроу-Фуказы включают импотенцию, гинекомастию и гипо-гонадизм у мужчин, аменорею и гипертрихоз у женщин. У части больных наблюдаются гиперпролактинемия, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, высокое содержание эстрогенов, у трети больных выявляется сахарный диабет. Изменения кожи включают гиперпигментацию, уплотнение и утолщение кожи. Могут развиваться периферические отеки, асцит, плевральный выпот, застойные диски зрительных нервов, изменения крови (полицитемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз). Нередко наблюдаются лихорадка и гипергидроз. Основной маркер синдрома - парапротеин, который может представлять собой IgG, IgA, легкую цепь X или по-ликлональные антитела, направленные против невральной или иной ткани. У больных, кроме того, обнаруживают высокий уровень в крови про-воспалительных цитокинов, которые могут играть патогенетическую роль в развитии синдрома.
При солитарной миеломе показана лучевая терапия, которая приводит к устранению парапротеина из сыворотки и постепенному регрессу полиневропатии в течение нескольких месяцев, но возможны рецидивы заболевания с развитием новых очагов поражения спустя несколько месяцев или лет.   При   мультифокальном   поражении  лечение   затруднено   и   обычно включает сочетанное введение кортикостероидов и циклофосфамида. Исход в этом случае менее благоприятен.

Полиневропатия при макроглобулинемии Вальденстрема. Встречается преимущественно у пожилых лиц. В части случаев полиневропатия при макроглобулинемии Вальденстрема клинически напоминает полиневропатию при доброкачественной гаммапатии, секретирующей антиневральный IgM. Поражение периферических нервов бывает связано не только с аутоиммунными механизмами, но и с инфильтрацией периферических нервов лимфоцитами или амилоидом, либо геморрагиями. Полиневропатия может иметь демиелинизирующий или аксональный, сенсомоторньгй или преимущественно моторный характер и напоминать ХВДП. Но в некоторых случаях доминируют сенсорные или сенсорно-вегетативные нарушения. Характерны повышенная утомляемость, слабость, признаки повышенной вязкости крови, геморрагический диатез, повышение уровня IgM в сыворотке крови.

Полиневропатия при криоглобулинемии. Криоглобулинемия характеризуется наличием в сыворотке белка, преципитирующегося на холоде. Криог-лобулины обычно представляют собой IgM или IgG, которые могут быть моноклональными или поликлональными. Криоглобулинемия бывает первичной (эссенциальная криоглобулинемия), но нередко возникает на фоне лимфопролиферативных заболеваний, диффузных заболеваний соединительной ткани, васкулитов, а также при других хронических воспалительных заболеваниях.
Полиневропатия при криоглобулинемии наблюдается нечасто и обычно имеет аксональный сенсомоторный характер, нарастая в течение нескольких недель или месяцев. Реже наблюдаются быстрое прогрессирование и быстрый регресс симптоматики,. Начальными симптомами часто служат боль и парестезии в стопах, провоцирующиеся холодом, иногда отмечаются пурпура в дистальных отделах конечностей и феномен Рейно. При криоглобулинемии в связи с васкулопатией возможна и множественная мононевропатия. Применение плазмафереза и иммуносупрессоров приводит к улучшению, хотя восстановление часто бывает неполным.

Полиневропатия вследствие других причин. Полиневропатия, связанная с парапротеинемией, может также возникать при лимфомах, лейкозах и других злокачественных опухолях. Во всех этих случаях полиневропатия имеет паранеопластический характер. При лимфоме полиневропатия нередко связана с антиневральными IgM. После успешного лечения первичной опухоли парапротеин может исчезать, но это не всегда приводит к регрессу полиневропатии.

 

© 2009-2014 www.n-bolezni.ru