Главная|    Книги |    Ссылки|    Контакты |  

Главное меню


Исследование неврологического статуса (видео)

Новости

загрузка...

 

 

 

Ведение больных с деменцией

Тактика ведения больных с деменцией следующая:

  1. диагностика деменции;
  2. уточнение причины деменции;
  3. лечение основного заболевания;
  4. терапия эмоционально-аффективных расстройств;
  5. симптоматическая терапия;
  6. немедикаментозные методы лечения;
  7. социальная помощь.

На первом этапе подтверждают диагноз деменции. Как уже отмечалось выше, в практической деятельности сложности могут возникнуть при проведении дифференциального диагноза деменции с проявлениями нормального старения, депрессией, делирием. Поэтому принципиально важным является использование разработанных в настоящее время критериев диагноза деменции, а также нетрудоемких в проведении скрининговых шкал, позволяющих объективно оценить когнитивную сферу. В сложных случаях необходимо применять более информативные нейропсихологические тесты. При этом особое значение имеет выявление преддементных состояний, терапевтические возможности при которых более значительны.
Лечение больных с деменцией должно быть направлено по возможности на этиопатогенетические механизмы заболевания, лежащего в основе когнитивных нарушений. При болезни Альцгеймера в настоящее время используют центральные ингибиторы холинэстеразы (амиридин, такрин, экселон, донепецил). Есть некоторые указания на способность заместительной терапии эстрогенами, НПВС, витамина Е и селегилина (когнитив, юмекс) замедлять прогрессирование этого заболевания [Forette R, Rockwood К., 1999]. При сосудистой деменции большое значение придают использованию препаратов, способных воздействовать на факторы риска: гипотензивным средствам, дезагрегантам, по показаниям - антикоагулянтам. Лечение дисметаболи-ческих энцефалопатии должно быть направлено на устранение обменных нарушений и устранение их причины. На ранних стадиях заболевания лечение эффективно и когнитивный дефект потенциально обратим. Лечение нормо-тензивной гидроцефалии и объемных внутричерепных процессов хирургическое. Чем более выражена деменция, тем хуже прогноз операции в плане устранения когнитивного дефекта. При дефицитарных состояниях, эндокринолатаях, нейроинфекциях этиотропное лечение приводит к остановке прогрессирования и, возможно, регрессу когнитивных нарушений. При экзогенных интоксикациях своевременная диагностика, прекращение действия токсичного агента и адекватная терапия являются залогом успешного лечения. В ряде случаев в основе ухудшения когнитивных функций может лежать неадекватное лечение артериальной гипертензии или аритмии, а также использование, особенно у пациентов пожилого возраста, центральных антихолинергических средств, антидепрессантов, снотворных средств, бензодиазепиновых производных, противосудорожных средств, нейролептиков, препаратов наперстянки. Многие психотропные препараты способны аккумулироваться при курсовом лечении; на фоне их приема могут возникать побочные явления, обусловленные как самим психотропным препаратом, так и возможным взаимодействием с другими лекарствами, которые получает больной. Поэтому немаловажное значение имеет пересмотр получаемых пациентом препаратов.
Наличие у больных с деменцией эмоционально-аффективных и психотических расстройств может потребовать соответствующего лечения. При возбуждении и спутанности сознания используют небольшие дозы средств, обладающих небольшой холинолитической активностью (например, галоперидол). Обычно бывает достаточно одного приема препарата в вечернее время, поскольку возбужденность и спутанность сознания чаще возникают ночью; седативное действие галоперидола помогает нормализовать сон, а длительный период полувыведения позволяет предотвращать возникновение возбуждения и днем. При этом необходимо учитывать возможность возникновения побочных явлений паркинсонизма, дискинезии, акатизии. Назначая нейролептики пациентам с деменцией, следует помнить и о возможности наличия клинически сходной с болезнью Альцгеймера болезни диффузных телец Леви, при которой использование нейролептиков, даже в небольших дозах, не показано.
При тревожности и инсомнии используют небольшие дозы бензодиазепиновых препаратов. Однако назначение бензодиазепиновых производных у пожилых следует проводить с осторожностью, поскольку они не только могут приводить к расстройствам памяти, но и на фоне их применения иногда возможно усиление тревожности (после внезапной отмены после длительного курса терапии) или возникновение спутанности сознания.
Наличие у пациентов с деменцией депрессии может потребовать назначения антидепрессантов. При этом возможно ухудшение когнитивных функций вследствие присущего некоторым антидепрессантам антихоли-нергического действия. Учитывая это, более предпочтительно назначение либо селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, либо три-циклических антидепрессантов с минимальным антихолинергическим действием, например нортриптилина. Улучшение состояния когнитивных функций на фоне терапии антидепрессантами у пациентов с деменцией может быть обусловлено как уменьшением выраженности сопутствующих 'депрессивных расстройств, так и терапевтическим влиянием на обмен серотонина, который модулирует холинергические функции. В качестве препаратов, улучшающих когнитивные функции, широко используют церебролизин, пирацетам, ноотропил, гинкгобилоба, нимодипин.
Поскольку большая часть больных с деменцией - это лица пожилого и старческого возраста, как правило, с соматической отягощенностью, тщательное внимание должно быть уделено поддержанию адекватного функционирования дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Следует помнить и о возможности возникновения спутанности сознания у пациентов с деменцией на фоне общеинфекционных процессов, наркоза.
Систематические упражнения по тренировке памяти и внимания при некоторых состояниях могут улучшать когнитивные способности. Тренировка памяти целесообразна при негрубых когнитивных расстройствах, например при сосудистой патологии головного мозга или заболеваниях с преимущественным поражением базальных узлов (например, при болезни Паркинсона). С помощью упражнений можно добиться временной компенсации когнитивного дефекта даже в начальных стадиях болезни Альцгеймера. Упражнения по тренировке памяти малоэффективны при умеренной или выраженной деменции вне зависимости от ее причины. Пациент может проводить упражнения по тренировке памяти после специального обучения самостоятельно. Периодически необходимо осуществлять контроль эффективности упражнений и корректировку набора методик. Для тренировки памяти применяют упражнения на заучивание и воспроизведение слов, рисунков и предметов, смысловых фрагментов. Обучают приемам запоминания (образование смысловых и ситуативных связей), используют упражнения не повышение внимания и умственной работоспособности.
Важную роль играет поддержка больных членами семьи и близкими. Поскольку у пациентов с деменцией нередко отмечаются нарушения перцепции, у них может возникать состояние тревоги или спутанность сознания в непривычных условиях. Поэтому больные лучше себя чувствуют в обычной обстановке, в семье, а родственники должны быть предупреждены о том, что изменение условий (путешествие, подготовка к хирургическому вмешательству) может спровоцировать нарастание дезориентировки и спутанности. Следует рекомендовать больным нормализовать режим труда и отдыха. Переутомление нередко является причиной временного ухудшения когнитивных способностей, особенно это важно в пожилом возрасте. Рекомендуя медикаментозное лечение, следует помнить и о том, что больные даже с легкой деменцией могут ошибочно принять те или другие лекарственные препараты, которые находятся в доступном для них месте, либо использовать чрезмерно высокие дозы назначенных им препаратов.

 

© 2009-2014 www.n-bolezni.ru