Главная|    Книги |    Ссылки|    Контакты |  

Главное меню


Исследование неврологического статуса (видео)

Новости

загрузка...

 

 

 

Патофизиология боли

Начальным, или самым периферическим, звеном системы перцепции боли является раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов), представляющих собой свободные нервные окончания афферентных волокон.

Различают три типа рецепторов боли: мономодальные А-5-ноцицепторы, реагирующие на механическое и термическое раздражение; полимодальные Сноцицепторы, раздражаемые механическими, тепловыми и химическими стимулами, и так называемые спящие ноцицепторы, активизирующиеся только при воспалении.

Анатомически первый тип ноцицепторов представлен свободными нервными окончаниями, имеющими вид дерева (миелинизированные волокна). Они представляют собой быстрые А-8-волокна, проводящие раздражение со скоростью 630 м/с. Эти волокна возбуждаются высокоинтенсивными механическими и иногда термическими раздражениями кожи. А-8-ноцицепторы располагаются преимущественно в коже, а также в суставах. Трансмиттер А-5-волокон остается неизвестным.
Другой тип ноцицепторов (Сноцицепторы и "спящие" ноцицепторы) представлен плотными некапсулированными гломерулярными тельцами. Их афферентные волокна (немиелинизированные С-волокна, проводящие раздражение со скоростью 0,52 м/с) у человека и других приматов представлены полимодальными ноцицепторами, поэтому реагируют как на механические, так и на температурные и химические раздражения. Сволокна распределяются во всех тканях, за исключением ЦНС, они присутствуют и в периферических нервах (nervi nervorum).

Рецепторы кожи связаны с обоими видами нервных волокон, а глубокие ткани, внутренние органы в основном иннервируются наиболее медленно проводящими немиелинизированными С-волокнами.

Волокна, связанные с рецепторами, воспринимающими  повреждение тканей,   содержат так называемые  сенсорные нейротранемиттеры, к которым относят субстанцию Р (англ. painболь) и КГСП, а волокна из внутренних органов ВИП.
Возникшие при возбуждении ноцицепторов нервные импульсы по периферическим отросткам попадают через УЗК в спинной мозг. Отдельные нейроны УЗК иннервируют специфические типы рецепторов мышечные веретена, кожные ноцицепторы и рецепторы растяжения капсулы висцеральных органов.
Проксимально от УЗК, перед вхождением в спинной мозг, волокна заднего корешка делятся на медиальную часть, содержащую толстые миелинизированные волокна, и латеральную часть, в состав которой входят тонкие миелинизированные (А5) и немиелинизированные (С) волокна. Примерно 30 % Сволокон после выхода из УЗК возвращаются обратно к месту совместного хода задних чувствительных и передних двигательных корешков и входят в спинной мозг вместе с передними корешками. Эта особенность хода ноцицептивных волокон объясняет причину неэффективности попыток дорсальной ризотомии, предпринимаемой для облегчения боли, и исчезновение боли при развитии пареза стопы при "парализующем ишиасе".

Первым центральным звеном, воспринимающим разномодальную афферентную информацию, является нейрональная система заднего рога спинного мозга. Она представляет собой цитоархитектонически весьма сложную структуру, которую в функциональном отношении можно рассматривать как своеобразный первичный интегративный центр сенсорной информации.
После весьма сложной обработки болевой афферентации в сегментарном аппарате спинного мозга, где на нее воздействуют возбуждающие и тормозные влияния, исходящие из периферических и центральных отделов нервной системы, ноцицептивные импульсы через интернейроны передаются в нейроны передних и боковых рогов, вызывая рефлекторные моторные и вегетативные реакции. Другая часть импульсов возбуждает нейроны, аксоны которых формируют восходящие проводящие пути.

Ноцицептивная афферентация направляется к головному мозгу по спинноталамическим, спинноретикулярному, спиннопокрышечному спиномезэнцефалическому путям. Выделяют латеральный спинноталамический и передний спинноталамический пути. Латеральный спинноталамический путь проводит нервные импульсы с большой скоростью, заканчивается в вентролатеральных ядрах таламуса, откуда после переключения в нейронах этих ядер импульсы приходят в соматосенсорную кору. Спинноретикулярный и спиннопокрышечный пути проецируются в ретикулярную формацию, околоводопроводное серое вещество, гипоталамус и в медиальные и внутрипластинчатые таламические ядра, связываясь далее со структурами лимбической системы и диффузно распространяясь по мозгу.

Предполагается также, что болевая афферентация может проводиться и по другим восходящим путям. Эти пути группируются в две системы латеральную, включающую латеральный спинноталамический, заднестолбовой, спиноцервикальный пути, и медиальную, состоящую из переднего спинноталамического, спинноретикулярного, спиннопокрышечного путей мультисинаптических проприоспинальных восходящих систем. Латеральная система обеспечивает быстрое проведение болевой импульсации с четкой ее локализацией и оценкой характера и длительности раздражения. Проведение по медиальной мультисинаптической системе происходит с гораздо меньшей скоростью, но при этом происходит широкое вовлечение различных структур мозга, связанных с мотивационноаффективным и вегетативногуморальным сопровождением боли. Две эти различные системы, проводящие болевую афферентацию вместе с анатомофункциональными особенностями периферического отдела ноцицептивной системы, вероятно, лежат в основе обеспечения так называемых эпикритического и протопатического вида болей. Учитывая, что к первому виду боли возможно привыкание, т. е. устранение болевого ощущения при повторяющихся болевых раздражениях, а второй (протопатический) компонент при этом только усиливается, можно предположить и их неодинаковое участие в формировании острой и хронической боли.

В пользу этого свидетельствует и различное включение эмоционально-аффективного и вегетативно-соматического компонентов в формирование общих реакций организма при острой и хронической боли.
Входными воротами и релейным центром для всей афферентной импульсации, поступающей от нижележащих отделов к коре большого мозга, является таламус. Функционально и анатомически таламус подразделяют на филогенетически более старые отделы палеоталамус и новые структуры неоталамус. В палеоталамус, включающий медиальные и внутрипластинчатые ядра, поступает афферентная информация от проприоспинальной мультисинаптической системы и ретикулярной формации мозгового ствола. Палеоталамус соматотопически не дифференцирован, и пути от него диффузно проецируются на лобные, теменные, височные отделы коры большого мозга, а также на лимбические структуры.
Неоталамус образован вентролатеральными ядрами, имеющими строгую соматотопическую организацию. Афферентная информация поступает в неоталамус по латеральным спинноталамическим и неотригеминоталамическим путям и отсюда к постцентральным извилинам теменной доли. В опытах на лабораторных животных было показано, что ретикулярные таламические ядра, состоящие в основном из ГАМКергических нейронов, тесно связаны с ветролатеральными ядрами и могут играть модулирующую ингибирующую роль в таламической ноцицептивной системе. На уровне гипоталамуса и образований лимбического комплекса происходит формирование эмоциональных и поведенческих реакций, а также вегетативных и эндокринных сдвигов, сопровождающих боль. Окончательный анализ поступающей ноцицептивной информации осуществляется корой теменных, лобных и височных долей головного мозга.
К соматосенсорной коре афферентная информация поступает от ипсилатеральных отделов таламуса. Кортикофугальные волокна идут от постцентральных извилин теменной доли к тем же ядрам таламуса и частично входят в состав корковобульбарных и корковоспинномозговых нисходящих путей. На уровне соматосенсорной коры осуществляется пространственновременной анализ болевой информации. Кортикофугальные волокна от лобной коры направляются как к этим же таламическим структурам, так и к нейронам ретикулярной формации мозгового ствола, образованиям лимбической системы (поясная извилина, гиппокамп, прозрачная перегородка, энторинальная кора) и гипоталамусу.

Таким образом, фронтальные отделы коры наряду с обеспечением когнитивных и поведенческих компонентов интегративной реакции на боль участвуют в формировании мотивационноаффективной оценки болевого ощущения. Височные доли играют важную роль в формировании сенсорной памяти, что позволяет головному мозгу проводить оценку актуального болевого ощущения, сравнивая его с предыдущими. Таким образом, надсегментарные структуры ЦНС кора большого мозга, лимбическая система, стволоводиэнцефальные образования, формирующие мотивационноаффективные и когнитивные компоненты болевого поведения, активно влияют и на проведение болевой афферентации.

В отличие от других сенсорных систем, боль не может быть определена вне зависимости от переживающей ее личности. В процессах формирования ощущения боли и адекватной реакции на нее важнейшую роль играют психологические и психофизиологические механизмы. По мнению R. Melzack и К. Z. Casey (1968), существуют три главных психологических компонента боли: сенсорнодискриминативный, мотивационноаффективный и когнитивный. Сенсорнодискриминативные процессы, позволяющие выделять болевую афферентацию из постоянного мощного афферентного потока, оценивать качество (модальность), силу, длительность болевого воздействия, имеют в основе деятельность таламокорковой системы (возможно, данное ощущение боли формируется в таламусе), связанной с латеральными, проводящими боль системами. Мотивационно-аффективный компонент боли обеспечивается участием в этом процессе ретикулярной формации мозгового ствола, гипоталамуса, медиальных ядер таламуса и обонятельного мозга. Наряду с формированием отрицательной потребности, вызывающей поведение, направленное на избегание боли, эти структуры формируют и интегрированную вегетативную и нейроэндокринную реакцию на боль. Хорошо известна роль эмоционального состояния в субъективном переживании боли, что связано не только с формированием ощущения боли под воздействием приходящей в мозг болевой афферентации, но и с влиянием нисходящих кортикофугальных и подкорковоспинномозговых путей, регулирующих состояние ноцицептивных и антиноцицептивных механизмов. Когнитивные компоненты восприятия боли уровень внимания, участие процессов памяти, научения и др. обеспечиваются также корковоподкорковым взаимодействием. Теснейшее сплетение мотивационноаффективных и когнитивных компонентов восприятия боли и формирования адекватного поведения реализуется при доминирующем участии в этом лобной коры.

далее >>>>

© 2009-2014 www.n-bolezni.ru