Главная|    Книги |    Ссылки|    Контакты |  

Главное меню


Исследование неврологического статуса (видео)

Новости

загрузка...

 

 

 

Нейронный мочевой пузырь

 

Этим термином обозначают любое нарушение функции мочеиспускания, обусловленное поражением нервной системы.

Мочевой пузырь получает симпатические волокна из первого и второго поясничных узлов. Соединяясь, эти волокна образуют сплетение, лежащее впереди от бифуркации аорты. Из этого сплетения начинаются два под-чревных нерва оканчивающихся в мочепузырных сплетениях, которые расположены по бокам мочевого пузыря; крестцовые корешки S2_4, обеспечивающие парасимпатическую иннервацию пузыря, также заканчиваются в мочепузырных сплетениях. Как афферентная, так и эфферентная иннервация пузыря обеспечивается и тазовыми нервами. Наружный сфинктер пузыря получает импульсы из сегментов S,_2. При парасимпатической активации продольные волокна мышцы, выталкивающей мочу, сокращаются, открывают шейку пузыря, а циркулярные волокна производят давление на содержимое мочевого пузыря.
У грудных детей опорожнение мочевого пузыря происходит рефлектор-но; рефлекторная дуга проходит через крестцовые сегменты спинного мозга. Формирование контроля над опорожнением мочевого пузыря связано с развитием способности тормозить рефлекс опорожнения; тормозные имульсы обеспечиваются симпатической частью нервной системы, которая удерживает в сокращенном состоянии сфинктер и подавляет сокращение мышцы, выталкивающей мочу. С возрастом становится возможным произвольно подавить это торможение и, таким образом, начать акт мочеиспускания, который заканчивается рефлекторно. Таким образом, функцию мочевого пузыря контролируют три нервных механизма: крестцовая рефлекторная дуга, обеспечивающая опорожнение, тормозной симпатический механизм и произвольный контроль, подавляющий симпатический механизм и, таким образом, инициирующий акт мочеиспускания.
Сенсорные импульсы от мочевого пузыря, на основании которых форируется чувство наполнения и позыв к мочеиспусканию, распространяется по спиноталамическим путям, тогда как чувство прикосновения и давления на мочеиспускательный канал связано с распространением сенсорных импульсов по задним столбам. Нисходящие двигательные пути, связанные с опорожнением мочевого пузыря, проходят в боковых столбах. Произвольное начало мочеиспускания обычно начинается в ответ на осознание факта наполнения мочевого пузыря.
Супраспинальный контроль включает мостовой центр (центр Баррингтона в ретикулярной формации). Второй блок - преоптическая зона среднего мозга. Верхняя часть постцентральной извилины является корковым чувствительным центром мочевого пузыря, а соответствующая область предцентральной извилины является источником двигательных импульсов, инициирующих акт мочеиспускания. Средняя лобная извилина также контролирует мочеиспускание, и двустороннее поражение этой области может вызывать учащенные и императивные позывы, а иногда - задержку мочеиспускания. В целом анатомо-функциональная организация нормального функционирования мочеиспускания до настоящего времени не может счиаться окончательно расшифрованной. Достаточно сказать, что после 50-х годов XX в. концепция исключительно парасимпатической регуляции пузыря подверглась пересмотру.

Обычно для уточнения природы нейрогенного пузыря необходимо количественно оценить функцию мочевого пузыря. Цистометрия - метод измерения величины внутрипузырного давления, вызываемого нарастающими объемами жидкости, которую вводят в пузырь через катетер; внутрипузырное давление измеряют манометром непрерывно или после вливания каждых 50 мл жидкости.
Поскольку крестцовая рефлекторная дуга обеспечивает опорожнение пузыря, ее перерыв обычно вызывает задержку мочи вследствие противоположного влияния симпатических механизмов. При сухотке спинного мозга нарушено афферентное звено рефлекса. Процессы в области конуса спинного мозга или конского хвоста, если они затрагивают корешки S2 4, разрушают как афферентные, так и эфферентные пути рефлекса и поэтому сопровождаются обычно задержкой мочи ("автономный пузырь"). Однако рефлекторное опорожнение мочевого пузыря иногда может восстанавливаться после тяжелых, но неполных повреждений мозгового конуса или конского хвоста. При повреждениях конского хвоста у больных мочевой пузырь атоничен, что обусловливает скопление очень большого объема мочи без сократительного рефлекса в ответ на повышение внутрипузырного давления.

Достаточно регулярно нарушения мочеиспусканий возникают при полиневропатиях, протекающих с поражением вегетативных волокон (диабет, первичный амилоидоз, парапротеинемические полиневропатии). При неполных повреждениях спинного мозга выше конуса могут вовлекаться или тормозные волокна, предназначенные для симпатических путей, или нисходящие волокна, связанные с произвольным началом мочеиспускания. В первом случае больные испытывают трудности в удержании мочи, возникают императивные (повелительные) позывы, как это наблюдается на ранних стадиях рассеянного склероза.
Неполные повреждения средней тяжести ведут к нарушению произвольного контроля над мочеиспусканием, так что развивается задержка его вследствие активации тормозных симпатических механизмов. Подобный механизм задержки мочеиспускания наблюдается, например, на поздних стадиях спинальной компрессии, при поперечном миелите и на более поздних стадиях рассеянного склероза.
После полного перерыва проводящих путей спинного мозга на почве травмы или тяжелых поперечных процессов выше мозгового конуса в острой стадии, на фазе спинального шока, имеется задержка мочи, но вполедствии развивается усиленная рефлекторная активность и рефлекторное опорожнение мочевого пузыря идет по механизму крестцовой рефлекторной дуги (гиперрефлекторный пузырь). Рефлекс может быть усилен стимуляцией кожных зон, получающих иннервацию из крестцового отдела спинного мозга. Однако иногда после массивных повреждений крестцовых сегментов и/или проводников спинного мозга мочевой пузырь остается атоничным, вероятно, вследствие сопутствующего вовлечения конского хвоста по типу ишемии. При церебральных очагах чаще развивается задержка мочи; обычно повреждение этих зон сочетается с тяжелым двусторонним повреждением корково-спинномозговых путей. Задержку вызывают повреждения предцентральных извилин с обеих сторон. Повреждение указанной корковой области может обусловить также и императивные поывы или недержание, что нередко встречается при опухолях мозга, аневризме передней соединительной артерии или диффузных повреждениях, например, при болезни Альцгеймера или других формах деменции.

Лечение нейрогенного пузыря - один из наиболее сложных и противоречивых разделов неврологической терапии. При задержке мочи необходимо адекватное дренирование мочевого пузыря с использованием постоянного катетера; должны быть предприняты шаги для предупреждения инфекции мочевых путей или лечения в случае ее развития соответствующими антисептиками или антибиотиками. У больных с недержанием на почве спгнальных повреждений все усилия должны быть направлены на возобновление рефлекторного опорожнения мочевого пузыря. Для стимуляции этого рефлекторного процесса может помочь регулярное пережатие постоянного катетера на каждые 2-3 ч в острой стадии повреждения. Опорожнение атоничного мочевого пузыря при повреждениях конского хвоста осуществляется посредством давления рукой над лобковым симфизом. Специальные приспособления при недержании мочи могут использоваться пациентами-мужчинами, однако они непригодны для женщин.
При нейрогенной задержке мочеиспускания почти неизбежно развивается цистит, который без лечения осложняется восходящим пиелонефритом. Поэтому при задержке мочи необходимо постоянное дренирование пузыря катетером. Применение современных тонких пластиковых катетеров снизило число инфекционных осложнений. В прошлом, если не было возможности контролировать мочевую инфекцию, выполнялась надлобковая цистомия; в настоящее время к ней прибегают редко. Ручной контроль катетерного дренирования может быть достигнут клеммированием дренажной трубки, которое выполняется пациентом, однако чаще используют непрерывное дренирование в соответствующую емкость, которая с помощью ремня пристегивается к бедру больного. Важнейшее правило - стерильность катетера и всех используемых приспособлений, строжайший контроль за соблюдением асептики. Для исключения гидронефроза и почечных или пузырных камней может потребоваться цистоскопия и рентгенография мочевых путей, включая пиелографию. Иногда необходимо оценить функциональное состояние почек. Во всех случаях нейрогенной дисфункции мочевого пузыря желательна консультация уролога, а при массивных поражениях его роль становится ведущей.
Ниже приводится перечень (сугубо ориентировочный) лечебных мероприятий, используемых при двух основных проявлениях нейрогенного пузыря: задержке мочеиспускания и различных формах недержания (императивные позывы, истинное недержание).

При затруднениях опорожнения мочевого пузыря рекомендуют три основных лечебных блока: 1) повышение внутрипузырного давления с помощью холиномиметических средств (карбахолин, ацеклидин), антихолинэстеразных препаратов (прозерин, калимин), простагландинов, внешнего давления, восстановления рефлекторного сокращения (стимуляция триггерных зон, приливно-отливное дренирование), электрической стимуляции (прямая стимуляция мочевого пузыря, стимуляция корешков или спинного мозга); 2) снижение выходного сопротивления с помощью сс-адреноблокаторов (празозин), трансуретральной резекции шейки пузыря с пластикой шейки, наружной сфинктерото-мии, рассечения полового нерва; 3) прерывистая катетеризация.

Лечение императивных позывов и недержания мочи базируется на трех основных постулатах: 1) подавление сокращения мочевого пузыря с помощью антихолинергических препаратов (атропин, скополамин, пла-тифиллин, трициклические антидепрессанты), детрузитола;препаратов, обладающих миорелаксантным действием (баклофен, седуксен), антагонистов ионов кальция, ингибиторов простагландинов, бромокриптина, денервации пузыря, т. е. создания "автономного пузыря", используя суб-арахноидальную блокаду, сакральную ризотомию, периферическую де-нервацию мочевого пузыря; 2) повышение выходного сопротивления с помощью сс-адреномиметических средств, р-адреноблокаторов, электрической стимуляции мышц тазового дна; 3) приспособление для наружного сбора мочи, прерывистой катетеризации.
Выбор того или иного лечебного приема определяется сугубо индивидуально. Решение о хирургических вмешательствах принимают только с участием уролога, а иногда и нейрохирурга.

 

© 2009-2014 www.n-bolezni.ru