Главная|    Книги |    Ссылки|    Контакты |  

Главное меню


Исследование неврологического статуса (видео)

Новости

загрузка...

 

 

 

Головокружение и нарушение равновесия

 

В норме ориентация тела в пространстве обеспечивается несколькими сенсорными системами - зрительной, вестибулярной, проприоцептивной и слуховой. Поступающие афферентные импульсы интегрируются рядом центральных структур, включающих вестибулярные и красные ядра, мозжечок, медиальный продольный пучок, а также кору, главным образом теменных и височных долей. Головокружение возникает при нарушении поступления, искажении сенсорной информации либо вследствие дисбаланса между афферентацией различных модальностей. Определенное значение также имеют нарушения центральной обработки информации и эфферентного звена двигательного акта, возникающие, в частности, при поражении лобных долей, базальных ядер, мозжечка и их связей. Кроме того, определенную роль играет патология опорно-двигательного аппарата.
В большинстве случаев в основе головокружения лежит одно из следующих состояний: 1) периферические вестибулярные расстройства; 2) множественная сенсорная недостаточность; 3) психогенные причины; 4) нарушение кровообращения в мозговом стволе; 5) другие заболевания ЦНС; 6) сердечно-сосудистые заболевания. Возможно сочетание нескольких причин.
Как "головокружение" больные могут описывать самые разнообразные ощущения, поэтому первоочередной задачей является уточнение характера жалоб пациента. Как правило, их можно отнести к одному из четырех клинических типов головокружения.
Системное, или вестибулярное, головокружение - ощущение вращения, падения, наклона или раскачивания собственного тела или окружающих предметов. Нередко сопровождается тошнотой, рвотой, гипергидрозом, нарушением слуха и равновесия, а также осциллопсией (иллюзия быстрых мелкоамплитудных колебаний окружающих предметов). Системное головокружение характерно для поражения вестибулярной системы - как периферического, так и центрального ее отделов.
При предобморочном состоянии больные отмечают чувство дурноты, надвигающейся потери сознания, "легкости" в голове. В ряде случаев под "головокружением" пациенты подразумевают нарушение равновесия и ходьбы (атаксию). Иногда больные жалуются на "туман", "тяжесть" в голове, чувство опьянения, дурноту. Эти жалобы типичны для психогенного головокружения. Сходные неопределенные симптомы могут возникать и на ранних стадиях либо при атипичном течении органических заболеваий. Таким образом, можно выделить системное, или вестибулярное и несистемное головокружение, включающее предобморочное состояние, психогенное головокружение, а также нарушение равновесия.
Наряду с клиническим типом головокружения диагностическое значение имеют его течение, наличие провоцирующих факторов и сопутствующих сим-птомов. Постоянное головокружение, как правило, обусловлено нарушением равновесия и нередко сопровождается падениями. Однократный эпизод системного головокружения чаще всего обусловлен стволовым или мозжечковым инсультом. Повторные атаки головокружения могут развиваться как без видимых причин, так и в связи с определенными провоцирующими факторами. Спонтанные приступы головокружения, не спровоцированные резкими движениями головой, как правило, служат проявлением сердечных аритмий, ТИА в вертебротальнобазилярном бассейне, болезни Меньера или эпилептических припадков. Рецидивирующие атаки головокружения, при которых выявляются провоцирующие факторы (перемена положения тела, повороты головы), наиболее часто обусловлены ДППГ или обмороками, в частности ортостатически-ми. Определенное значение имеет продолжительность головокружения - длительность приступа ДППГ обычно составляет менее 1 мин; ТИА в вертебротальнобазилярном бассейне - несколько минут; атаки болезни Меньера - часы, головокружения при вирусном нейролабиринтите - дни.
Системное головокружение. Наиболее частой причиной системного головокружения является ДППГ. Заболевание может развиться после инфекций среднего уха, ЧМТ или отологических оперативных вмешательств. В пожилом возрасте ДППГ нередко возникает после инфаркта лабиринта. Примерно в 50% случаев его причину установить не удается. Для идиопатического ДППГ характерно начало между 60 и 70 годами; у женщин заболевание встречается в 2 раза чаще. Характерны кратковременные (не более 1 мин) приступы системного головокружения, возникающие при изменении положения тела. В патогенезе ДППГ ведущую роль играет купулолитиаз - формирование сгустка кристаллов карбоната кальция в полости полукружного канала, что приводит к повышению чувствительности рецепторов полукружных каналов. Для выявления позиционного головокружения проводят пробу Нилена-Барани. Из положения сидя пациент быстро ложится на спину, при этом его голова должна быть запрокинута назад на 45°. Положение сохраняют в течение 30-40 с. Пробу повторяют при положении головы по средней линии и при повороте в противоположную сторону. Развитие позиционного головокружения подтверждает диагноз. В пользу ДППГ также свидетельствует изолированный позиционный нистагм при этой пробе - при фиксации глазных яблок в срединном положении нистагм вертикально-ротаторный, с быстрой фазой, направленной вверх и в сторону нижерасположенного уха При взгляде в сторону нижерасположенного уха быстрая фаза нистагма направлена в ту же сторону, нистагм горизонтально-ротаторный; при взгляде в противоположную сторону - вертикальный, бьющий вверх. Имеется латентный период (30-40 с) между началом проведения пробы и возникновением нистагма. Характерно угасание нистагма при повторении пробы. Длительность головокружения и нистагма, как правило, не превышает 1 мин. Позиционный нистагм наблюдается непостоянно, чаше в период обострения. ДППГ необходимо дифференцировать от центрального позиционного головокружения и нистагма, к наиболее частым причинами которых относятся спиноцеребеллярные дегенерации, опухоли мозгового ствола, аномалия Арнольда-Киари, рассеянный склероз. Центральный позиционный нистагм не имеет латентного периода, его длительность превышает 1 мин, направление нистагма может варьировать, нередко нистагм вертикальный и не угасает при повторном исследовании. Для лечения ДППГ применяют специальные упражнения, направленные на удаление кристаллов карбоната кальция из полукружного канальца. Также эффективно многократное провоцирование головокружения путем, сходным с пробой Нилена-Барани, что приводит к его постепенному регрессу вследствие центральной ком-пенсации. При выраженном головокружении, тошноте и рвоте показано назначение вестибулолитических средств.

Сочетание системного головокружения с очаговой неврологической симптоматикой характерно для нарушения кровообращения в вертебраль-но-базилярной системе и опухолей мостомозжечкового угла и задней черепной ямки. При вертебрально-базилярной недостаточности головокружение, как правило, развивается внезапно и сохраняется в течение нескольких минут, нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Чаще всего оно сочетается с другими симптомами ишемии в вертебрально-базилярном бассейне. Ранние стадии вертебрально-базилярной недостаточности могут проявляться эпизодами изолированного системного головокружения. Более длительные эпизоды изолированного системного головокружения свидетельствуют в пользу других заболеваний, в частности периферических вестибулярных расстройств.

Наряду с системным головокружением ТИА и инсульты в вертебрально-базилярном бассейне системы могут также проявляться нарушением равновесия.
Системное головокружение, тошнота и рвота служат наиболее ранними симптомами ишемии в бассейне передней нижней мозжечковой артерии, приводящей к развитию инфаркта каудальных отделов покрышки моста (латеральный нижний синдром моста, синдром Гасперини).

Аналогичные симптомы наблюдаются и при инфаркте мозжечка. Подобная симптоматика требует проведения дифференциального диагноза с периферическими вестибулярными расстройствами. При поражении мозжечка в отличие от повреждения лабиринта быстрый компонент нистагма направлен в сторону очага. Его направление меняется в зависимости от направления взора, однако нистагм наиболее выражен при взгляде в сторону поражения. Фиксация взора на каком-либо предмете не влияет на нистагм и головокружение. Кроме того, отмечается дискоординация в конечностях, отсутствующая при поражении лабиринта.
Острое системное головокружение, как изолированное, так и в сочетании с внезапно развившейся глухотой, характерно для инфаркта лабиринта. Глухота, вызванная инфарктом лабиринта, как правило, необратима, тогда как выраженность вестибулярных расстройств постепенно уменьшается. Возможно сочетание инфаркта лабиринта и мозгового ствола.
В редких случаях рецидивирующее системное головокружение служит проявлением височной или теменной эпилепсии. Приступ обычно продолжается несколько секунд и в большинстве случаев сопровождается неприятными ощущениями в эпигастральной области, тошнотой, гиперсаливацией, жеванием, зрительными иллюзиями и галлюцинациями. Возможно сочетание с другими типами припадков.

Системное головокружение также характерно и для периферических вестибулярных расстройств. Важнейшим признаком, позволяющим дифференцировать периферические вестибулярные расстройства от центральных, является нистагм, как правило, горизонтальный, направленный в сторону, противоположную поражению, и усиливающийся при взгляде в ту же сторону. В отличие от центрального поражения фиксация взора уменьшает нистагм и головокружение. Ощущаемое направление вращения соответствует быстрой фазе нистагма, направление падения - медленной фазе.
Острое развитие системного головокружения в сочетании с тошнотой и рвотой характерно для вирусного нейролабиринтита (вестибулярный нейронит, вестибулярный неврит). Нарушение слуха и неврологические расстройства отсутствуют. Симптоматика обычно регрессирует в течение нескольких дней, в тяжелых случаях - через  1 -2 нед. У части больных возможны рецидивы. Как правило, симптомы развиваются через 1-2 нед после респираторной инфекции. В большинстве случаев выделить возбудитель не удается; у небольшого числа больных обнаруживают вирус опоясывающего герпеса.
Болезнь Меньера проявляется повторными эпизодами выраженного системного головокружения, сопровождающегося снижением слуха, ощущением распирания и шумом в ухе, тошнотой и рвотой. За несколько минут головокружение достигает максимума и постепенно, в течение нескольких часов, проходит. Нарушение слуха на ранних стадиях заболевания регрессирует полностью, а затем становится необратимым. В течение нескольких дней после атаки болезни Меньера могут отмечаться нарушения равновесия. Первые приступы заболевания могут проявляться изолированным системным головокружением. Для подтверждения диагноза проводят аудиометрию. Характерно снижение слуха более чем на 10 дБ на двух различных частотах. Причиной болезни Меньера служит рецидивирующий отек лабиринта, развивающийся вследствие разрыва мембраны, отделяющей эндолимфу от перилимфы.

Лечение системного головокружения во многом определяется его причиной; кроме того, важную роль играет симптоматическая терапия. Специфическое лечение при системном головокружении существует лишь для ограниченного круга заболеваний. Головокружение в рамках вертебрально-базилярной недостаточности требует назначения антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота 75-330 мг/сут, тиклопидин 500 мг/сут), а при нарастании симптоматики - антикоагулянтов. При вирусном нейролабиринтите проводят симптоматическую терапию. Эффективность противовирусных препаратов и глюкокортикоидов не доказана. Лечение приступов болезни Меньера симптоматическое. Наиболее эффективен бетагистин. Для профилактики назначают диету с пониженным содержанием соли и диуретики.
Для симптоматического лечения системного головокружения применяют вестибулолитические средства, действующие на вестибулярные рецепторы либо на центральные вестибулярные структуры, главным образом вестибулярные ядра. К первым относятся антигистаминные препараты - меклозин (бонин), который назначают по 12,5-25 мг внутрь 4 раза в сутки; промета-зин (дипразин, пипольфен) по 25-50 мг внутрь, внутримышечно или рек-тально 4-6 раз в сутки. Центральным вестибулолитическим эффектом обладают бензодиазепины: оксазепам (нозепам) назначают по 10-15 мг внутрь 4 раза в сутки; диазепам - по 5-10 мг внутрь, внутримышечно 4-6 раз в сутки. Также применяют стимулятор гистаминовых рецепторов бетагистин по 8-16 мг внутрь 2-3 раза в сутки; антагонисты ионов кальция (циннаризин 25-50 мг внутрь или внутримышечно 4 раза в сутки, флунаризин 10 мг в сутки во второй половине дня). Для купирования тошноты и рвоты назначают прохлорперазин (метеразин, компазин) 5-10 мг внутрь или внутримышечно 4 раза в сутки, 25 мг ректально 2 раза в сутки или метоклопрамид (реглан, церукал) - по 5-10 мг внутрь, внутримышечно 4-6 раз в сутки. Центральным вестибулолитическим и противорвотным действием обладает тиэтилпе-разин (торекан). Назначают по 6,5 мг внутрь, ректально, подкожно, внутримышечно или внутривенно 1-3 раза в сутки. Наиболее эффективно сочетание антигистаминных препаратов и бензодиазепинов. Вестибулолитические средства следует назначать лишь при остром системном головокружении. Их прием должен быть максимально кратким, так как длительное применение замедляет процесс центральной компенсации дефекта.

Основным принципом реабилитации при периферических вестибулярных расстройствах является стимуляция центральной компенсации путем многократного раздражения вестибулярных рецепторов. Необходимо максимально раннее начало реабилитации. При поражении центральных вестибулярных структур реабилитация значительно менее эффективна.

Психогенное головокружение. Наиболее часто встречается в рамках агорафобии, депрессии и панических атак, а также, обычно в виде предобморочного состояния, служит проявлением гипервентиляционного синдрома. При головокружении органической природы возможно развитие ограничительного поведения, в частности вторичной агорафобии или реактивной депрессии. В ряде случаев наблюдается как сочетание эпизодов органического и психогенного головокружения, так и развитие головокружения смешанного генеза. Лечение определяется характером основного расстройства. Большое значение имеет психотерапия. Необходимо разъяснить больному сущность имеющихся у него расстройств, так как нередко дополнительным пси-хотравмирующим фактором является его убежденность о наличии опасного для жизни заболевания.

Нарушение равновесия. Одной из причин нарушения равновесия служит хроническая вестибулярная дисфункция. Симптоматика усиливается в темноте, когда невозможно компенсация дефекта при помощи зрения. Нередко наблюдается осциллопсия; возможно сочетание с нарушением слуха. Наиболее частой причиной хронического двустороннего поражения лабиринта является прием ототоксичных лекарственных препаратов. Усугубление нарушения равновесия в темноте также характерно для расстройств глубокой чувствительности. Наиболее выраженные нарушения равновесия развиваются при мозжечковых расстройствах. Зрительный контроль не влияет на выраженность симптомов. При поражении клочково-узелковой доли мозжечка нередко отмечается осциллопсия, а также нистагм, зависящий от направления взора Одним из механизмов нарушения равновесия являются расстройства шейной проприоцеции. К причинам нарушения равновесия, вызванного изменениями эфферентного звена двигательного акта, относятся множественные подкорковые инфаркты, нормотензивная гидроцефалия, болезнь Паркинсона и симптоматический паркинсонизм (прогрессирующий надъядерный паралич, мультисистемная атрофия), хроническая субдуральная гематома, опухоли лобных долей, а также ряд лекарственных препаратов - противосудо-рожные средства (дифенин, фенобарбитал, финлепсин), бензодиазепи-ны, нейролептики (фенотиазины, галоперидол), препараты лития.

Нарушение равновесия - характерный симптом опухолей мостомозжечкового угла, височной кости и задней черепной ямки. Системное головокружение при данной патологии наблюдается значительно реже. В подавляющем большинстве случаев выявляется сопутствующая неврологическая симптоматика. Кроме того, одной из причин нарушения равновесия, наблюдающейся главным образом у лиц пожилого возраста, служит множественная сенсорная недостаточность - сочетание умеренных расстройств нескольких сенсорных функций. Определенную роль в ее развитии также играет нарушение центральной интеграции сенсорной информации.

© 2009-2014 www.n-bolezni.ru