Главная|    Книги |    Ссылки|    Контакты |  

Главное меню


Исследование неврологического статуса (видео)

Новости

загрузка...

 

 

 

Ангиотрофоалгический синдром

 

Клиника. Этот синдром полиэтиологичен, а диапазон заболеваний, среди которых он встречается, достаточно широк. В структуре неврологической патологии вегетативные нарушения в конечностях при заболеваниях ПНС являются практически облигатными, но они нередко встречаются и при надсегментарных вегетативных расстройствах. Основными клиническими феноменами синдрома являются болевые, сосудистые и трофические нарушения в конечностях.
Сосудистые феномены в конечностях могут быть различной интенсивности. Они проявляются сильнее в самых дистальных участках конечностей. Характерным их компонентом является изменение цвета кожных покровов: бледность, "мраморный" рисунок кожи, краснота, синюшность. В соответствии с этими типами изменений и выделяют клинические феномены сосудистых нарушений: гиперемию, акроцианоз, акроасфиксию. Достаточно редким феноменом являются вазоспастические боли - дис-тальные глубинные боли, сопровождающиеся резким похолоданием и онемением пальцев. При некоторых формах патологии эти нарушения могут встречаться в различном сочетании в картине синдрома Рейно. Длительное существование сосудистых расстройств нередко приводит к нарушению венозного оттока, который проявляется отеком различных участков.

Трофические расстройства являются частым феноменом поражения периферических нервов. Выраженность трофических изменений кожи, подкожной жировой клетчатки также может быть различной: от легкого шелушения кожи до образования глубоких, длительно не заживающих язв. Трофические изменения обычно более заметны в кистях и стопах. Происхождение их связано не столько с собственно денервацией конечностей, сколько с воздействием чрезмерного тепла или холода и в особенности с повторной травматизацией определенных участков конечностей, которые остаются незамеченными из-за болей или сопутствующих нарушений чувствительности. Кожа этих участков гладкая, плотная, развивается атрофия подкожной ткани, формируются участки пигментации, образуются язвы и фиброзирование подкожной жировой клетчатки. Пальцы могут приобретать форму "барабанных палочек", ногти поперечную исчерченность, ломкость и когтеобразный вид. Волосы могут истончаться и выпадать, гораздо реже возникает гипертрихоз.
В неврологии среди ангиотрофоалгических синдромов выделяют группы заболеваний, которые сопровождаются наиболее яркими вегетативными нарушениями в конечностях: полиневропатии, вертеброгенные нейрова-скулярные синдромы, туннельные невропатии, синдром Рейно, комплексный регионарный болевой синдром, сирингомиелия и др.

Вегетативные расстройства при полиневропатических синдромах проявляются в равной мере болевыми, сосудистыми и разнообразными трофическими феноменами. В наиболее ярком виде они представлены при наследственной сенсорной невропатии. Существенной особенностью этой формы является наличие выраженных трофических изменений (перфорирующие язвы стопы) и мучительные спонтанные боли в ногах. При такой редкой форме, как врожденная сенсорная невропатия с ангидрозом, наряду с задержкой моторного развития и эпизодами необъяснимой лихорадки наблюдаются утрата болевой и температурной чувствительности, переломы костей, язвы на коже и мутиляции.
Хорошо известны осложнения диабетической полиневропатии, связанные именно с тяжестью вегетативных изменений. В поздних стадиях нередко развитие перфорирующих язв и артропатий с выраженной деформацией суставов (диабетическая стопа). Вегетативные расстройства могут сопровождать и диабетические мононевропатии (бедренного, запирательного седалищного, реже срединного и локтевого нервов).
Также характерны ангиотрофоалгические проявления и для алкогольной полиневропатии. Типичны для этих больных боли и парестезии в голенях и стопах, крампи, отечность, гиперпигментация конечностей, язвы.

Особое клиническое значение имеет наличие кожных изменений, которые нередко являются первым симптомом полиневропатий при системных заболеваниях соединительной ткани - узелковом периартериите, ревматоидном артрите, СКВ и реже при системной склеродермии, криоглобулине-мии. Тяжесть ангиотрофоалгических проявлений при системных заболеваниях определяется представленностью признаков поражения ПНС и сосудистых расстройств по типу синдрома Рейно.

Следует отметить принципиальные отличия сосудистых нарушений при системных заболеваниях от идиопатического синдрома Рейно (болезнь Рейно). В патогенезе сосудистых нарушений основное место отводится расстройствам симпатической иннервации периферических сосудов. При этом в отличие от вторичных синдромов Рейно при системных заболеваниях морфологическая структура периферических сосудов при болезни Рейно не изменена. Болезнь Рейно никогда не сопровождается трофическими нарушениями, вазоспастическими болями и не имеет прогрессирующего характера заболевания. Ее особенностью является приступообразный характер периферических сосудистых расстройств и связь их с полисистемными вегетативными нарушениями и эмоциональными расстройствами.
При системных заболеваниях соединительной ткани в патогенезе периферических невропатий принципиальная роль принадлежит сосудистым ише-мическим нарушениям. Поэтому само развитие ангиотрофоалгических нарушений в периферических отделах конечностей является плохим прогностическим признаком и свидетельствует о генерализации системного процесса.

Вертеброгенные нейроваскулярные синдромы представляют собой сим-птомокомплекс сочетанного поражения нервной и сосудистой системы, патогенетически связанного с различными факторами: остеохондрозом позвоночника, аномалиями развития позвоночника и ребер, травмами, первичным и вторичным поражением мышц. Среди всех нейроваскулярных синдромов верхней конечности наиболее ярко ангиотрофоалгические расстройства представлены при синдроме плечо-кисть (нейроваскулярная дистрофия Стейнброккера).

В клинической картине заболевания наряду с болевыми и мышечно-тоническими нарушениями на первый план выступают вегетативно-сосудистые расстройства, которые могут носить самый разнообразный характер:  гипергидроз и акроцианоз дистальных отделов, истончение кожи, трофические нарушения ногтей и волос, локальное повышение температуры кожи.

Характерным является феномен плотного ограниченного отека кожи и подкожной жировой клетчатки тыла кисти со сглаженностью контуров пальцев. Кожа этой области становится блестящей и гладкой. Со временем присоединяются мышечные атрофии, сгибательная контрактура пальцев, остеопороз кисти (атрофия Зудека).
Не менее редким в клинической практике является синдром передней лестничной мышцы (скаленус-синдром), при котором также доминируют вегетативно-сосудистые изменения в верхней конечности. Клинически синдром проявляется болями в кисти и предплечье, бледностью, акроциа-нозом и потливостью кисти, а также чувствительными расстройствами в зоне иннервации соответствующих корешков.

На нижних конечностях вегетативные нарушения чаще всего наблюдаются при синдроме грушевидной мышцы. Парестезии в зоне иннервации седалищного нерва сопровождаются похолоданием, онемением, снижением пульсации на артериях тыла стопы, гипергидрозом, акроцианозом, иногда дистальным отеком стопы.
Компрессионно-ишемические (туннельные) невропатии также относятся к патологии ПНС, для которой характерны вегетативные и трофические нарушения в конечностях. Вегетативные расстройства при этом связаны не только с механической травматизацией нерва, но и обусловлены также ишемией, венозным застоем.

Вегетативные нарушения наиболее характерны для невропатии срединного, локтевого, лучевого нервов, а на нижних конечностях - для невропатии латерального кожного нерва бедра (паре-стетическая мералгия Рота), общего малоберцового нерва, общих подошвенных пальцевых нервов (метатарзалгия Мортона). Близким по характеру к компрессионно-ишемическим невропатиям является синдром мышечных лож (позиционного сдавления, длительного раздавливания).

В этих случаях в качестве дополнительной причины, ограничивающей мышечные пространства, в которых находятся нервные и сосудистые образования, помимо фасций, может выступать любая наружная структура (кость, кожа, гипсовые повязки и др.). Вследствие травмы, позиционного сдавления развивается отек, нарушается микроциркуляция и может возникать ишемический некроз мышц и нервных стволов. Наряду с интенсивной болью и гипестезией в зоне иннервации нерва, находящегося в данном ложе, возникают выраженный отек конечности и местная гиперемия кожи.
Одним из самых ярких по представленности ангиотрофоалгических феноменов является комплексный регионарный болевой синдром. Кроме характерных болевых феноменов (гиперпатия, аллодиния), типичны и яркие вегетативно-сосудистые нарушения в виде отека, цианоза, гиперемии, гипертермии пораженной конечности. Трофические расстройства бывают достаточно грубыми, вплоть до развития регионарного остеопороза.
Сходными по клиническим проявлениям являются ангиотрофоалгиче-ские нарушения в картине эритромелалгии Митчелла. Это редкое заболевание, протекающее в форме эритромелалгических кризов, которые сопровождаются интенсивными жгучими, как правило, симметричными болями и разнообразными сосудистыми нарушениями в конечностях. Указанные болевые ощущения можно купировать лишь погружением рук или ног в холодную воду. Результатом таких воздействий являются и выраженные трофические расстройства, вплоть до язв и мутиляции конечностей.

Лечение. Для лечения вегетативных нарушений в конечностях прежде всего воздействуют на первичные факторы, т. е. на основное заболевание. Основным   неспецифическим   компонентом  терапии  практически   всегда является борьба с болью. С этой целью используют анальгетические препараты. При хронически протекающих болевых синдромах показано использование противоэпилептических средств, антидепрессантов. В случаях выраженных сосудистых и трофических расстройств необходимо назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию: а-адреноблокаторов и блокаторов ионов кальция, антиагрегантов.

© 2009-2014 www.n-bolezni.ru