Главная|    Книги |    Ссылки|    Контакты |  

Главное меню


Исследование неврологического статуса (видео)

Новости

загрузка...

 

 

 

Аффективные (депрессивные) непсихотические расстройства

Депрессия. Психическое расстройство, оказывающее существенное влияние на социальную адаптацию и качество жизни и характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с пессимистической оценкой себя и своего положения в окружающей действительности, торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением побуждений и соматовегетативными нарушениями.
Понятие депрессии охватывает широкий круг психопатологических проявлений, различающихся как по типологической структуре, так и по продолжительности и степени выраженности аффективных расстройств (легкий, умеренный и тяжелый депрессивный эпизод). На своеобразие клинической картины депрессий влияет также нозологическая принадлежность аффективных расстройств. Если тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства выступают преимущественно в рамках невротических синдромов, то депрессии наблюдаются не только при аффективных, но и при целом ряде других заболеваний [психогении - реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации; дистимии (невротические депрессии); соматогенные - симптоматические депрессии; депрессии, связанные с репродуктивным циклом женщин, и т. д.].
Соответственно систематика депрессивных состояний включает не только типичные, но и атипичные аффективные синдромы, в том числе и стертые формы, чаще всего наблюдающиеся при затяжном течении заболевания либо латентных формах патологии. Отдельное место занимают депрессивные синдромы, выступающие в рамках психогений.
Типичные аффективные синдромы подразделяются в зависимости от преобладания позитивной или негативной аффективности [Смулевич А. Б. и др., 1997].
Позитивная (патологически продуктивная) гиперестетическая эффективность предельно выражена при витальной (тоскливой) депрессии. Негативная аффективность, реализующаяся явлениями психического отчуждения, максимально выражена при апатической депрессии. При анестетических депрессиях феномены позитивной и негативной аффективности представлены в относительно равной пропорции.
Витальная (тоскливая) депрессия. Определяется явлениями меланхолии с беспричинным пессимизмом, унынием, подавленностью. В клинической картине доминируют тоска - неопределенное, диффузное (протопатическое) ощущение чаще всего в форме непереносимого гнета в груди или эпигастральной области с безнадежностью и отчаянием, идеи малоценности, греховности, несостоятельности (постоянные размышления о собственной никчемности, порочности с негативной переоценкой прошлого, настоящего и перспектив на будущее и представлениями об иллюзорности реально достигнутых успехов, обманчивости высокой репутации, неправедности пройденного жизненного пути, виновности даже в том, что еще не совершено), суицидальные мысли (психологически невыводимое осознанное желание умереть с идеями бессмысленности существования, желательности несчастного случая со смертельным исходом, намерения или упорного стремления покончить с собой). В некоторых случаях содержательный комплекс депрессии (идеи виновности, отрицательная самооценка) приобретает форму обсессий - депрессивных руминаций с навязчивым самоанализом, мучительно повторяющимся воспроизведением прошлых просчетов, неотвязными представлениями о грядущих неприятностях. При этом тревожные опасения и навязчивые сомнения нередко приобретают характер контрастных фобий (гомицидофобии).
Клинические проявления депрессии, как правило, подчинены патологическому циркадианному ритму (колебания настроения в течение дня) с максимумом плохого самочувствия ранним утром и некоторым улучшением состояния в послеобеденное время и вечером. Апатическая депрессия. Характеризуется дефицитом побуждений с падением жизненного тонуса, ощущением внутреннего дискомфорта и мрачной угнетенности, вялостью, безразличием ко всему окружающему и собственному положению, отсутствием заинтересованности в результатах собственной деятельности, свойственной ранее вовлеченности в события жизни. Апатический аффект лишен выразительности, сопряжен с обеднением мимики и монотонностью речи, сочетается с явлениями интеллектуального и двигательного торможения - трудности сосредоточения, концентрации внимания, замедленность движений, инертность, утрата спонтанной активности. Все поступки как бы лишаются внутреннего смысла, совершаются в силу необходимости, "автоматически".
Анестетическая (деперсонализационная) депрессия. Определяется явлениями отчуждения эмоций (эмоциональной сопричастности), распространяющимися на межличностные отношения (утрата эмоционального резонанса) и явления внешнего мира, а также анестезией соматических функций (изменение телесной перцепции, общего чувства тела, отчуждение соматочувственных влечений - чувства сна, голода, жажды, потери либидо и потенции). Депрессивное отчуждение может приобретать генерализованный характер с картиной болезненного бесчувствия (anaesthesia psychica dolorosa) в виде мучительного сознания утраты эмоций (нет ни настроения, ни желаний, ни скуки, ни тоски, ни чувств к ближайшим родственникам, даже к собственным детям). Происходящее вокруг не находит отклика в душе, все кажется измененным, неестественным, чужим, отдаленным.
Расстройства самосознания с преимущественным вовлечением идеатор-ной сферы протекают с картиной моральной анестезии. Явления болезненного отчуждения проявляются сознанием неудовлетворенности собственной психической деятельностью, "морального уродства" вследствие утраты способности к логическому мышлению, установлению последовательных связей между событиями, усвоению элементарного смысла вещей. Проявления моральной анестезии носят ограниченный характер, не распространяются на сферу чувств и, как правило, сочетаются со склонностью к истерической драматизации своего состояния и заинтересованностью в сострадании. Симптомокомплексы моральной анестезии отличаются нестойкостью и полностью обратимы по мере обратного развития депрессии. Феноменам отчуждения обычно сопутствует ангедония с утратой чувства наслаждения, способности радоваться, испытывать удовольствие.
Атипичные аффективные синдромы. Дистимия (невротическая депрессия). Депрессивный синдром с минимальной выраженностью витальной, собственно гипотимической составляющей и преобладанием соматовегетативных и патохарактерологических симптомокомплексов, формирующихся при хроническом (длительностью не менее 2 лет) аффективном расстройстве. Аффективные проявления (угнетенное настроение, пониженная самооценка, пессимизм) в ряде случаев тесно связаны с сома-тоформными расстройствами (вегетативные кризы, тахикардия, головокружение, тремор, алгопатии, телесные ощущения - соматизированная дистимия. При этом подавленность, тоскливость и другие проявления гипотимии приобретают физикальный оттенок (жжение в области груди или гортани, "ледяной холод" под ложечкой и т. д.).
В некоторых случаях, когда собственно аффективные проявления, выступающие в рамках соматизированной дистимии, либо слабо выражены и не достигают полной психопатологической завершенности (тогда доминирующее положение занимают соматовегетативные проявления депрессии), либо отступают на второй план ("маскируются"), уступая ведущее место соматоформным расстройствам, формируется синдром маскированной   депрессии.
В ряду клинических проявлений маскированных депрессий преобладают вегетативные нарушения и патологические телесные ощущения. Нередко расстройства, выступающие в качестве соматических эквивалентов депрессии, имитируют признаки соматического неблагополучия: сердечнососудистой, легочной патологии, заболеваний нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Выделяются также агрипнический (прерывистый сон с неприятными сновидениями, раннее пробуждение с затрудненным, требующим волевого усилия, мучительным подъемом) и анорек-тический (утренняя тошнота, отсутствие аппетита и отвращение к пище, сопряженные с падением массы тела, запоры) варианты синдрома маскированной депрессии.
Сочетание аффективных расстройств с психопатическими проявлениями формирует картину характерологической дистимии. В структуре дистимического аффекта преобладают явления дисфории - мрачный пессимизм, злобность, гневливость, недовольство окружающими (дисфориче-ская депрессия). В других случаях на первом плане уныние, угрюмое брюзжание, сварливость, придирчивость, чувство досады, разочарования, обиды на жестокость, суровость и несправедливость жизни (брюзжащая, ворчливая депрессия). Среди патохарактерологических расстройств, актуализирующихся в рамках депрессии, проявления драматического кластера - демонстративность, манипулятивное поведение, притязания к окружающим, конфликтность с эксплозивными вспышками. В отличие от витальной депрессии, для содержательного комплекса которой характерны идеи виновности, при дисфорической депрессии "вектор вины" смещается на окружение - вся ответственность за жизненные неудачи и постигшие несчастья перекладывается на родственников, друзей и сослуживцев.
В качестве одного из вариантов дисфорической депрессии выступает предменструальное дисфорическое расстройство, которое наряду с симптомокомплексами депрессивного спектра и соматовеге-тативными нарушениями включает и патохарактерологические проявления (нарастающая в последнюю неделю перед менструацией аффективная лабильность с раздражительностью, конфликтностью, супружескими ссорами, расстройствами поведения).
Астеническая депрессия (депрессия истощения, неврастеническая меланхолия). Протекает с гиперестезией, явлениями раздражительной слабости, быстрой истощаемостью, слабодушием, слезливостью, жалобами на физическое бессилие, утрату энергии, "изношенность"; любая деятельность сопряжена с необходимостью преодоления немощи и не приносит удовлетворения. Собственно аффективные проявления ограничены, тоска и тревога нехарактерны. Преобладают пессимизм с чувством бесперспективности, подавленностью, безразличием, а также суточные изменения биоритма с предпочтительным для депрессии утренним максимумом угнетенности, усталости, тягостного самоощущения.
Чаще всего наблюдается в рамках соматогенных (симптоматических) депрессий, возникающих при тяжелых, хронически протекающих соматических (диабет, цирроз печени, уремия) и неврологических заболеваниях (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, внутричерепные опухоли, атеросклероз сосудов головного мозга).
Психогенные аффективные синдромы. Депрессивные синдромы, выступающие в рамках психогенных реакций. Интенсивность психогенной де-прессии связана с реальной ситуацией. Выделяют следующие три типа синдромов: истеродепрессивный, тревожно-депрессивный, ипохондрической депрессии.
Истерическая депрессия. Чаще всего формируется в рамках реакций патологического горя. Характерна концентрация всего содержания сознания на событиях случившегося несчастья (утрата "значимого другого", разрыв любовных отношений и т. д.). При этом воспоминания о произошедшей трагедии приобретают характер овладевающих представлений с ярким воспроизведением траурных церемоний, сцен похорон. Все проявления депрессии отличаются драматичностью, иногда приобретая оттенок нарочитости и карикатурности (рыдания со слезами, стонами, заламыванием рук, обмороки). Стремление привлечь внимание окружающих к своему горю нередко сопровождается аутодеструктивным поведением (поверхностные порезы, царапины и т. д.), носящим демонстративный характер, угрозами или даже попытками покончить с собой (суицидальный шантаж). Иногда на первый план выступают диссоциативные расстройства с ощущением физического присутствия ставшего жертвой катастрофы близкого человека, "общением" с ним, обменом мнениями, приобретающим форму диалога ("фантом" продолжающейся жизни умершего объекта привязанности). При этом, несмотря на подавленность и другие признаки, свойственные витальной депрессии (собственно тоскливый аффект, явления идеаторной и моторной заторможенности), выраженность расстройства незначительна.
Тревожная депрессия. Формируется в рамках реакций ожидания, связанных с судебно-следственными действиями, угрозой служебному или общественному положению. Больные целиком поглощены мыслями о грозящем несчастье (тревога "вперед"), боязливы, угнетены, подавлены. В будущем их не ждет ничего хорошего, все рисуется в мрачных красках. В клинической картине преобладают тревожные опасения, нередко сочетающиеся с массивными соматовегетативными нарушениями. В период наибольшей выраженности аффективных расстройств тревога сопровождается двигательным беспокойством (больные напряжены, не находят себе места, не могут ни сидеть, ни лежать) и речевым возбуждением со стонами, причитаниями, тревожной вербигерацией - однообразным, многократным повторением одних и тех же коротких фраз и выражений (ажи-тированная депрессия).
Ипохондрическая депрессия. Наблюдается в рамках нозогений (психогенные реакции, в формировании которых определяющую роль играет семантика диагноза, опасность для жизни, с которой он ассоциируется).

Особый субъективной значимостью обладают заболевания, либо представляющие непосредственную опасность для жизни (инфаркт миокарда, инсульт и др.), либо предполагающие неблагоприятный исход (например, онкологическая патология). Содержательный комплекс включает пессимистическое, сочетающееся с чувством безнадежности восприятие актуальной или предполагаемой соматической патологии и гипертрофированную оценку ее последствий. Доминируют представления об опасности (обычно преувеличенной) нарушений деятельности внутренних органов, которыми проявляется болезненный процесс, о его неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях, бесперспективности лечения. Гипоти-мия сочетается с тревожными опасениями, ипохондрическими фобиями (на первом плане страх смерти от тяжелого заболевания, нередко сопровождающийся паническими атаками, страх оказаться в ситуации, исключающей возможность медицинской помощи, агорафобия), а также с явлениями обостренного самонаблюдения и тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. При этом даже отдельные алгии или вегетативные дисфункции воспринимаются как катастрофа и сопровождаются дурными предчувствиями. Среди соматовегетативных проявлений преобладают нарушения сна (в особенности его непрерывности с "разорванным" сном во второй половине ночи и ранним пробуждением), а также расстройства аппетита и нарушения вазомоторики, сопровождающиеся обилием соматопсихических жалоб (чувство стеснения и тяжести в груди, озноб, давление и пульсация в различных частях тела).

 

© 2009-2014 www.n-bolezni.ru