Главная|    Книги |    Ссылки|    Контакты |  

Главное меню


Исследование неврологического статуса (видео)

Новости

загрузка...

 

 

 

Профилактика

Профилактика инсульта направлена на устранение факторов риска. К наиболее значимым корригируемым факторам относят артериальную гипертонию, заболевания сердца, ТИА, курение сигарет, сахарный диабет. Менее значимыми корригируемыми факторами считают гиперкоагуляционное состояние, серповидно-клеточную анемию, мигрень, применение оральных контрацептивов, злоупотребление наркотиками, дислипидемию.
Артериальная гипертония - наиболее важный корригируемый фактор риска инсульта. Снижение диастолического артериального давления на 8-10 мм рт. ст. в условиях длительной гипотензивной терапии уменьшает в 2 раза частоту развития инсульта [Collins R. et al., 1994]. Однако у больных, перенесших инсульт или< ТИА и(или) имеющих стенозирующее поражение прецеребральных и церебральных артерий, гипотензивную терапию следует проводить с осторожностью, чтобы избежать значительного снижения артериального давления и гипоперфузии головного мозга. Во многих случаях целесообразно только умеренное снижение артериального давления (на 10-15 % от исходных "рабочих" значений), а не его полная "нормализация". У больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом рекомендуется достижение и поддержание идеальной массы тела, что в большинстве случаев требует снижения общей калорийности пищи. Снижение избыточной массы тела всего на 5-10 кг может привести к существенному снижению повышенного артериального давления. Кроме диеты, для снижения массы тела важное значение имеют регулярные физические нагрузки (занятия спортом, пешие прогулки), интенсивность которых индивидуальна и должна быть согласована с врачом.
Для профилактики повторного инсульта больным перенесшим ТИА или ишемический инсульт, рекомендуют в течение 1-2 лет или постоянно прием антиагрегантов: ацетилсалициловой кислоты (аспирина), дипирйда-

мола (курантила), тиклопидина (тиклида) или клопидогреля (плавикса) Эффективность других антиагрегантов (пентоксифиллина) не доказана.' Ацетилсалициловая кислота может быть использована в дозе от 80 до 1300 мг/сут, малые дозы от 80 до 325 мг/сут считаются предпочтительнее в связи с меньшим риском осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и отсутствием угнетения простациклинов сосудистой стенки, обладающих антитромботическим действием. Чтобы уменьшить раздражающее действие препарата на желудок, применяют аспирин в оболочке, не растворяющейся в желудке (аспирин кардио, тромбо АСС). Тиклопидин назначают по 250 мг 2 раза; он несколько более эффективен, чем ацетилсалициловая кислота, но терапия тиклопидином значительно дороже и требует регулярного контроля общего анализа крови (каждые 2 нед в течение первых 3 мес лечения) из-за опасности лейкопении. Клопидогрель (плавике) используют по 75 мг/сут; он эффективнее и имеет меньше побочных действий, чем аспирин, но его стоимость значительно выше. Возможно сочетание 100 мг аспирина и 225 мг дипиридамола в сутки.
У больных с мерцательной аритмией, внутрижелудочковым тромбом, искусственным клапаном сердца и другой патологией, опасной повторением кардиоэмболического инсульта, при отсутствии противопоказаний более эффективно использование непрямых антикоагулянтов (варфарин по 5 мг/сут, фенилин по 60-90 мг/сут), чем антиагрегантов, однако это требует регулярного контроля протромбина (повышение международного нормализующего коэффициента до 3-4 или снижение протромбинового индекса до 50-60 %), что нередко бывает затруднительно. В тех случаях, когда использование антикоагулянтов противопоказано или контроль за их применением затруднен, рекомендуют прием антиагрегантов.
При выявлении стеноза внутренней сонной артерии обсуждается хирургическое лечение - каротидная эндартерэктомия. В настоящее время доказана эффективность этой операции при выраженном (сужение 70-99 % диаметра) стенозе внутренней сонной артерии у больных, перенесших ТИА или малый инсульт. Каротидная эндартерэктомия может быть проведена и при умеренной степени (сужение 30-69 % диаметра) стеноза внутренней сонной артерии у больных, перенесших ТИА или малый инсульт, а также при выраженной либо умеренной степени стеноза внутренней сонной артерии у больных с легким или умеренным неврологическим дефицитом после перенесенного инсульта. Однако эффективность хирургического лечения в этих случаях еще не доказана. При решении вопроса о хирургическом лечении следует учитывать не только степень стеноза сонной артерии, но и распространенность атеросклеротического поражения прецеребраль-ных и церебральных артерий, выраженность патологии венечных артерий, наличие сопутствующих соматических заболеваний. Проведение каротид-ной эндартерэктомии рекомендуется в специализированной клинике, в которой уровень осложнений при операции не превышает 3-5 %.
Эффективность операции наложения экстраинтракраниального анастомоза при окклюзии или стенозе внутренней сонной артерии для профилактики ишемического инсульта изучается. Проведение этой операции возможно в тех редких случаях, когда отмечаются повторные гемодинамичеекие инсульты (или ТИА) в бассейне окклюзированной (или стенозированной) внутренней сонной артерии, но нельзя выполнить каротидную эндартерэктомию.
При бессимптомном стенозе внутренней сонной артерии выраженной степени (сужение более 60 % диаметра) рекомендуется антиагрегантная терапия, как и больным с ТИА. В случаях менее выраженной степени стеноза также могут быть назначены антиагреганты, если имеются дополнительные факторы риска развития атеросклероза и инсульта, например артериальная гипертония и курение. Хотя эффективность каротидной эндарте-рэктомии не доказана при бессимптомном выраженном стенозе внутренней сонной артерии, ее проведение обоснованно, когда наблюдается очень выраженная степень стеноза (сужение более 90 % диаметра) или наблюдается прогрессирующий стеноз, который не удается остановить консервативными методами терапии. При бессимптомном стенозе позвоночных артерий могут быть использованы антиагреганты, хирургическое лечение обычно не проводят.
Курение сигарет повышает риск развития инсульта почти на 40 % у мужчин и на 60 % у женщин. Отказ от курения сопровождается постепенным существенным снижением риска инсульта, и после 5 лет воздержания от курения риск развития инсульта у бывшего курильщика мало отличается от риска развития инсульта у никогда не курившего человека.
Важное значение в профилактике атеросклероза придается диете с низким содержанием жира (уменьшение потребления жира до 30 % от общей калорийности пищи и холестерина до 300 мг в сутки). В случаях выявления гиперлипидемии (повышение уровня общего холестерина более 6,5 ммоль/л, триглицеридов более 2 ммоль/л и фосфолипидов более 3 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов высокой плотности меньше 0,9 ммоль/л) рекомендуется более строгая диета (уменьшение потребления жира до 20 % от общей калорийности пищи и холестерина до уровня менее 150 мг в сутки). При атеросклеротическом поражении сонных и позвоночных артерий может быть использована диета с очень низким содержанием жира (снижение потребления холестерина до 5 мг в день) для предупреждения прогрес-сирования атеросклероза. Если в течение 6 мес диеты не удается существенно уменьшить гиперлипидемию, то рекомендуют прием антигиперли-пидемических препаратов (ловастатин, симвастатин, правастатин и др.) при отсутствии противопоказаний к их применению.
Женщинам с наличием факторов риска инсульта (артериальная гипер-тензия, дислипидемия, мигрень, ТИА) не рекомендуется использовать оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов; целесообразно применять контрацептивы с низким содержанием эстрогенов или перейти на другие способы предупреждения беременности.
Злоупотребление алкоголем (регулярное употребление более 70 г чистого этанола в день, алкогольные запои) повышает риск развития инсульта; прекращение злоупотребления алкоголем постепенно снижает этот риск. Умеренное употребление алкоголя (не более 20-30 г чистого этанола в сутки) обсуждается как средство предупреждения атеросклероза и уменьшения риска развития ишемического инсульта. Прием многих наркотиков (героина, кокаина и др.) также сопровождается повышением риска развития инсульта, а прекращение их приема постепенно снижает риск.

 

© 2009-2014 www.n-bolezni.ru