Главная|    Книги |    Ссылки|    Контакты |  

Главное меню


Исследование неврологического статуса (видео)

Новости

загрузка...

Помощь в раскрутке сайтов и регистрация хостинга.

 

 

 

 

Ишемический инсульт

Клиника. Ишемический инсульт обычно развивается в течение нескольких секунд или минут (реже на протяжении часов или дней) и проявляется двигательными, чувствительными, речевыми и другими очаговыми неврологическими нарушениями. Расстройства сознания, рвоты, интенсивной головной боли в большинстве случаев не наблюдается, за исключением инфарктов в мозговом стволе, мозжечке или обширных полушарных инфарктов.
Прогрессирующее течение инсульта (постепенное или ступенеобразное нарастание неврологических нарушений в течение нескольких часов или дней) наблюдается у 20 % больных с ишемическим инсультом в каротид-ном бассейне и у 40 % больных с ишемическим инсультом в вертебробази-лярном бассейне. Оно чаще вызвано увеличением размера внутриартери-ального тромба, повторными эмболиями, нарастанием отека мозга, геморрагической трансформацией инфаркта или увеличением его размеров вследствие снижения системного артериального давления.

Повышение артериального давления наблюдается у 70-80 % больных в первые дни инсульта. В дальнейшем у большинства из них отмечается спонтанное снижение давления. Транзиторное повышение артериального давления может быть вызвано отеком головного мозга и повышением ВЧД, а также стрессом, обусловленным развитием тяжелого заболевания и экстренной госпитализацией.
Инсульты в каротидной системе встречаются в 5-6 раз чаще, чем в вертебробазилярном бассейне.

Синдром тотального поражения в каротидном бассейне состоит из контралатеральной гемиплегии, гемианестезии, гемианопсии и нарушения ВПФ - афазии, аграфии, алексии при поражении доминантного полушария большого мозга и анозогнозии, нарушении схемы тела при поражении субдоминантного полушария. Развитие этого синдрома обычно вызвано закупоркой основного ствола средней мозговой артерии (чаще эмболом) или внутренней сонной артерии (чаще тромбом с разобщением артериального круга большого мозга), что приводит к обширному поражению лобной, теменной и височной долей полушария большого мозга. Синдромы частичного поражения в каротидной системе вызваны закупоркой ветвей средней мозговой артерии (чаще эмболом), передней мозговой артерии (тромбом или эмболом) или внутренней сонной артерии (обычно тромбом) либо их сужением (обычно атеро-склеротическим), что приводит к более ограниченному инфаркту в полушарии большого мозга.
Закупорка внутренней сонной артерии может возникать в ее начале (области бифуркации общей сонной артерии), каротидном сифоне и супраклиноидной части (чаще вследствие образования тромба на месте атеросклеротической бляшки) и протекать бессимптомно при достаточном коллатеральном кровообращении через артериальный круг большого мозга и другие анастомозы. При недостаточности коллатерального кровообращения или в случаях артерио-артериальной эмболии ветвей средней мозговой артерии могут возникать брахиофациальный гемипарез, монопарез руки, гелианестезия, афазия и другие симптомы. Распространение тромба в просвет глазной артерии (или ее эмболия) приводит к нарушению зрения, вплоть до полной слепоты глаза на стороне поражения. Сочетание слепоты и симптомов ишемии полушария большого мозга на той же стороне (например, гемипареза) - окулопирамидный синдром - патогномонично для выраженного стеноза или закупорки внутренней сонной артерии. Распространение тромба в просвет средней и передней мозговых артерий ("эшелонированный тромбоз") сопровождается развитием синдрома тотального поражения в каротидной системе, при котором часты общемозговые нарушения вследствие отека мозга и сдавления мозгового ствола.
Закупорка передней ворсинчатой артерии, отходящей от внутренней сонной артерии до ее деления на среднюю и переднюю мозговые артерии, обычно проявляется в виде контралатерального гемипареза и гемигипалге-зии вследствие поражения внутренней капсулы. Иногда отмечаются нарушения речи и зрительно-пространственной ориентации вследствие ишемии таламуса, а также гемианопсия при поражении латерального коленчатого тела.
Закупорка передней мозговой артерии чаще вызвана артерио-артериальной эмболией из внутренней сонной артерии или кардиогенной эмболией. Если закупорка возникла до отхождения передней соединительной артерии, то она может протекать бессимптомно вследствие коллатерального кровообращения из противоположной передней мозговой артерии.

Инфаркт при закупорке передней мозговой артерии проявляется контралатеральным гемипарезом с преобладанием в проксимальном отделе руки и дистальном отделе ноги или монопарезом ноги, при этом могут наблюдаться легкие чувствительные нарушения в паретичных конечностях, тазовые расстройства. При легкой степени пареза в руке может вызываться хватательный рефлекс. Иногда отмечаются афатические нарушения, обеднение спонтанной речи и психические расстройства - снижение мотиваций или, напротив, поведенческое растормаживание и возбуждение. При двустороннем поражении могут развиться абулия и акинетический мутизм. Вследствие поражения лобно-мостомозжечковых путей возможны коорди-наторные расстройства в конечностях (лобная атаксия и апраксия ходьбы).
Закупорка возвратной артерии Гейбнера, ветви передней мозговой артерии, приводит к поражению головки хвостатого ядра и передней ножки внутренней капсулы, что вызывает контралатеральный парез руки, лица и языка, сопровождающийся дизартрией.
Инфаркты в бассейне средней мозговой артерии возникают значительно чаще, чем в передней мозговой артерии. Закупорка основного ствола средней мозговой артерии чаще вызвана эмболией, реже атеросклеротическим тромбозом и обычно проявляется синдромом тотального поражения в каротидной системе. Вначале могут наблюдаться поворот головы и содружественное отклонение глаз в противоположную гемипарезу сторону. Если корковое коллатеральное кровоснабжение, осуществляемое через переднюю и заднюю мозговые артерии, достаточно для восстановления кровоснабжения в коре большого мозга, то поражаются преимущественно подкорковые структуры и не наблюдается грубых нарушений ВПФ. В тех случаях, когда закупорка средней мозговой артерии возникает после отхождения лентикулостриарных артерий (артерии чечевицеобразного ядра и полосатого тела), парез ноги может быть легкой степени. Если закупорка средней мозговой артерии возникает в месте отхождения всех лентикулостриарных артерий, то развивается контралатеральный гемипарез, гемигипе-стезия (обычно легкой степени), возможны расстройства ВПФ (вследствие прерывания корково-подкорковых путей или ишемии коры большого мозга). Закупорка отдельной лентикулостриарной артерии обычно вызывает лакунарный инфаркт.
Инфаркт в бассейне корковых ветвей средней мозговой артерии вызван их эмболией или гемодинамическими нарушениями вследствие закупорки (или гемодинамически значимого стеноза) средней мозговой или внутрен-ней сонной артерии. Закупорка артерии предцентральной борозды проявляется центральным параличом лица и языка на противоположной стороне, а при поражении доминантного полушария - моторной афазией. Закупорка артерии центральной борозды вызывает контралатеральный брахио-фациальный гемипарез. Закупорка других ветвей средней мозговой артерии, кровоснабжающих теменную, височную и затылочную доли, может привести к сенсорным расстройствам на противоположной стороне, ге-мианопсии или верхнеквадрантной гемианопсии, при поражении доминантного полушария - к сенсорной афазии, алексии, акалькулии, апрак-сии, при поражении субдоминантного полушария - к анозогнозии, расстройству схемы тела.
Инсульты в вертебральнобазилярной системе могут проявляться гомонимной гемианопсией, глазодвигательными нарушениями, двусторонними нарушениями движений или чувствительности в конечностях, мозжечковой атаксией и нистагмом, классическим альтернирующим синдромом - поражение одного или нескольких черепных нервов с одной стороны в сочетании с двигательными и(или) чувствительными нарушениями в конечностях с другой стороны. При поражении таламуса, височной и затылочной долей возможны нарушения высших мозговых функций. Головокружение в сочетании только с тошнотой, рвотой, горизонтальным или ротаторным нистагмом лишь в редких случаях может быть проявлением инсульта в вертебробазилярной системе, но чаще вызвано другой причиной.

Закупорка позвоночной артерии может протекать бессимптомно при достаточном коллатеральном кровообращении, но способна привести и к обширному инфаркту дорсолатерального отдела продолговатого мозга и нижней поверхности полушария мозжечка. Такой же инфаркт возникает и при закупорке задней нижней мозжечковой артерии и проявляется синдромом Валленберга-Захарченко, который в классическом варианте включает головокружение, тошноту, рвоту, на стороне очага - болевую и температурную гипестезию лица, мозжечковую атаксию, синдром Горнера, паралич глотки, гортани и неба, приводящий к дисфагии, дисфонии, дизартрии, на противоположной стороне - болевую и температурную гипестезию конечностей и туловища. Однако чаще наблюдаются варианты синдрома с отсутствием или незначительным поражением продолговатого мозга, которые проявляются преимущественно головокружением, нистагмом и мозжечковой атаксией.
Закупорка базилярной артерии может привести к значительному поражению среднего мозга и моста - развиваются глазодвигательные нарушения, тетраплегия, расстройство сознания, нарушение витальных функций, что в большинстве случаев вызывает быстрый летальный исход. Закупорка базилярной артерии в области развилки (при эмболии) приводит к двусторонней ишемии ростральных отделов мозгового ствола и бассейна кровоснабжения задних мозговых артерий, что может проявляться корковой слепотой, глазодвигательными нарушениями, гиперкинезами, расстройствами сна, галлюцинациями, амнезией.
Различные синдромы могут возникнуть при закупорке ветвей базилярной артерии, кровоснабжающих мост и средний мозг: периферический парез мимических мышц на стороне очага, гемиплегия на противоположной стороне (синдром Мийяра-Гюблера); периферический парез мимических мышц и латеральной прямой мышцы глаза на стороне очага, гемиплегия на противоположной стороне (синдром Фовилля); на стороне очага паралич мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, на противополож-ной стороне гемиплегия (синдром Вебера) или гемиатаксия и атетоидные движения в конечностях (синдром Бенедикта) или интенционный гемит-ремор, гемиатаксия с мышечной гипотонией (синдром Клода); паралич взора вверх, нарушение конвергенции и частичный двусторонний птоз век (синдром Парино) и др. Закупорка отдельной парамедиальной артерии может привести к лакунарному инфаркту.
Инфаркт мозжечка возникает при закупорке позвоночной, базилярной или мозжечковых артерий и при обширном поражении сопровождается выраженными общемозговыми симптомами, нарушением сознания. Закупорка передней нижней мозжечковой артерии приводит к инфаркту в области мозжечка и моста, что может вызвать головокружение, шум в ушах, тошноту, на стороне поражения - парез мышц лица, мозжечковую атаксию, синдром Горнера. При закупорке верхней мозжечковой артерии чаще возникает головокружение, мозжечковая атаксия на стороне очага.
Закупорка артерии лабиринта может возникать изолированно и проявляться головокружением и внезапной односторонней глухотой.
Закупорка задней мозговой артерии чаще вызвана эмболией и обычно проявляется контралатеральной гомонимной гемианопсией при сохранности макулярного зрения. Двусторонние поражения могут приводить к корковой слепоте. Закупорка задней мозговой артерии доминантного полушария может вызвать амнестическую афазию, алексию, аграфию или амнезию, а субдоминантного полушария - нарушения зрительно-пространственной функции.
Инфаркты в области таламуса составляют около 25 % случаев от всех инсультов в вертебробазилярной системе. Закупорка таламопер-форирующих артерий приводит к поражению заднемедиальных отделов та-ламуса и может вызвать угнетение сознания, парез взора вверх, нарушение ВПФ, контралатеральную гемигипестезию. При двустороннем поражении возможны акинетический мутизм, апатия, нарушение мотиваций и амнезия. Обширный инфаркт вентролатеральной области таламуса может вызвать синдром Дежерина-Русси: на противоположной очагу стороне - гемианестезия, атаксия, преходящий гемипарез, хореоатетоз, боли и парестезии. Ограниченное поражение латеральной области таламуса вследствие поражения одной из таламогеникулярных артерий обычно вызывает лаку-нарный инфаркт - чисто сенсорный инсульт. Закупорка задних ворсинчатых артерий приводит к инфаркту в области задних отделов и подушки таламуса, коленчатых тел, что проявляется контралатеральной гемианопсией и иногда нарушением ВПФ.
Атеротромботический инсульт часто развивается ночью или утром, неврологические нарушения могут постепенно или ступенеобразно нарастать в течение нескольких часов или даже дней. В анамнезе больных чаще, чем при других типах инсульта, отмечаются ТИА или ишемические инсульты в одном и том же сосудистом бассейне. При ангиологическом исследовании можно обнаружить признаки стеноза или окклюзии внутренней сонной артерии (сосудистый шум в области бифуркации общей сонной артерии, ослабление ее пульсации при усилении пульсации наружной сонной артерии).
Для эмболического инсульта характерно внезапное развитие симптоматики нередко на фоне физического или эмоционального напряжения, кардиальной аритмии. Неврологические нарушения обычно максимальны сразу после развития инсульта. Кардиоэмболические инфаркты часто локализуются в бассейне корковых ветвей средней мозговой артерии. В качестве характерных синдромов можно выделить изолированную сенсор-кую или моторную афазию, гемипарез с преобладанием в руке или монопарез руки в сочетании с парезом лица и языка по центральному типу. При кардиоэмболическом инсульте чаще, чем при других типах ишемического инсульта, наблюдаются парциальные или генерализованные эпилептические припадки. Обычно они развиваются в первые дни заболевания, но могут возникать и спустя несколько месяцев после эмболического инсульта.
Гемодинамический характер ишемического инсульта предполагается в тех случаях, когда симптомы локальной ишемии мозга возникают на фоне снижения артериального давления и(или) гиповолемии у больных со стенозирующим (преимущественно атеросклеротическим) поражением прецеребральных и церебральных артерий. При гемодинамическом инсульте часто страдают зоны смежного кровоснабжения. Возможны двусторонние инфаркты в теменно-затылочной области (зона смежного кровоснабжения средней и задней мозговых артерий), которые проявляются корковой слепотой, зрительной агнозией и амнезией. Инфаркт в лобно-парасагитталь-ной области (зона смежного кровоснабжения передней и средней мозговых артерий) может привести к контралатеральному парезу и гипестезии ноги в сочетании, в случае поражения доминантного полушария, с афазией.
Лакунарный инсульт наиболее часто возникает одномоментно, реже проявляется постепенным нарастанием неврологических нарушений. Расстройства сознания, эпилептические припадки, нарушения ВПФ и полей зрения не встречаются при лакунарном инсульте. В литературе описано более 25 синдромов, при которых обнаруживаются лакунарные инфаркты, однако наиболее типичны и часто встречаются 5 его вариантов.
"Чисто двигательный инсульт" - самый частый вариант лакунарного инсульта (до 60 % случаев). Он проявляется только двигательными нарушениями - парезом руки, ноги, лица и языка по центральному типу с одной стороны. Степень двигательных нарушений колеблется от легкого ге-мипареза до гемиплегии и выражена в одинаковой степени в руке и ноге. Больные иногда отмечают онемение в паретичных конечностях, но при обследовании не выявляется расстройств чувствительности. Очаги поражения при "чисто двигательном инсульте" чаще обнаруживают в задней ножке внутренней капсулы или основании моста, реже в лучистом венце, ножке мозга или основании продолговатого мозга.
"Сенсомоторный инсульт" - второй по частоте встречаемости вариант лакунарного инсульта. В отличие от "чисто двигательного инсульта" отмечается сочетание двигательных и чувствительных нарушений по гемитипу. Очаги поражения имеют наибольшие размеры в сравнении с другими вариантами инсульта и находятся чаще в задней ножке внутренней капсулы или в лучистом венце, реже - в колене или передней ножке внутренней капсулы либо в таламусе.
"Чисто сенсорный инсульт" проявляется ощущением онемения и(или) расстройством чувствительности (чаще болевой и температурной) по гемитипу. Очаг поражения обычно выявляется в таламусе.
Синдром "дизартрии и неловкой руки" состоит из выраженной дизартрии в сочетании с легкой слабостью и неловкостью руки, парезом мышц лица по центральному типу с одной стороны. Очаг поражения обнаруживается в основании моста или передней ножке внутренней капсулы.
Синдром "атактического гемипареза" проявляется центральным гемипа-резом в сочетании с атаксией в паретичных конечностях. Очаг поражения выявляется в задней ножке внутренней капсулы, основании моста или лучистом венце. Небольшие по размерам инфаркты головного мозга, образующиеся в клинически "немых" зонах, могут протекать бессимптомно и быть случайной находкой при КТ, МРТ головы или на вскрытии. Чаще бессимптомное течение отмечается при лакунарных инфарктах.

Диагноз.

Лечение

 

© 2009-2011 www.n-bolezni.ru