Главная|    Книги |    Ссылки|    Контакты |  

Главное меню


Исследование неврологического статуса (видео)

Новости

загрузка...

 

 

 

Ишемический инсульт. Лечение.

Ведение больных с инсультом должно проводиться в специализированных ангионеврологических отделениях. При ишемическом инсульте проводят как специфическую (дифференцированную) терапию, так и общие терапевтические мероприятия (базисная терапия), применяемые при других видах инсульта.
Базисная терапия. Важное значение имеют общие мероприятия, направленные на профилактику и лечение возможных соматических осложнений у больного с ишемическим инсультом: эмболии легочной артерии, тромбоза вен нижних конечностей, пневмонии, пролежней, нарушения функции тазовых органов, кардиальных и других осложнений.
Больным в коматозном состоянии и больным с дыхательной недостаточностью необходимы санация и обеспечение проходимости дыхательных путей. Показано вдыхание кислорода (2-4 л/мин) чере* назальный катетер, особенно при недостаточной насыщенности крови кислородом. При значительных нарушениях дыхания проводят эндотрахеальную интубацию и ИВЛ. В случаях сердечной недостаточности, инфаркта миокарда или аритмии проводят соответствующее лечение совместно с кардиологом. При артериальной гипотонии, которая при инсульте встречается редко и чаще вызвана сопутствующей сердечной патологией, гипогидратацией или передозировкой гипотензивных средств, рекомендуется введение кровезамешающих растворов (альбумин, полиглюкин) или низкомолекулярных растворов декстрана (реополиглюкин) в сочетании с кортикостероидами (120-150 мг преднизо-лона или 8-12 мг дексаметазона), а при отсутствии эффекта назначают 50-100 мг допамина на 200-400 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно (вначале 3-6 капель в минуту) под контролем артериального давления и частоты пульса. Оптимально поддержание артериального давления на уровне не ниже 140-160/80-90 мм рт. ст.
Артериальная гипертония отмечается у большинства больных в 1-е сутки инсульта. Иногда врачи стараются снизить артериальное давление до обычных для больного "рабочих" или даже до нормальных значений. Аргументами в пользу такой тактики являются риск геморрагической трансформации ишемического инсульта, нарастания отека головного мозга и повышения ВЧД при сохранении высоких значений артериального давления. Однако повышенное артериальное давление при ишемическом инсульте необходимо для поддержания достаточного уровня перфузионного давления в ишемизированной ткани мозга, а его снижение способно усилить ишемию. Следует учитывать нарушение ауторегуляции мозгового кровотока в первые дни инсульта, поэтому при снижении артериального давления не происходит адекватного расширения артерий мозга и падает перфузионное давление в ишемизированной ткани, что способно привести к дополнительной гибели клеток в зоне "ишемической полутени". Вопрос об использовании гипотензивных средств остается дискутабельным, но преобладает точка зрения о целесообразности их применения только в случаях очень высокого артериального давления (систолическое артериальное давление 200 мм рт. ст. и более, диастолическое артериальное давление 120 мм рт. ст. и более), а также при остром инфаркте миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслоении грудной части аорты. В качестве гипотензивных средств могут быть использованы внутрь или парентерально ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, р-адренобло-кг.горы или блокаторы ионов кальция. При необходимости экстренного снижения артериального давления используют внутривенное введение лабе-талола (2 мг в 1 мин) или нитропруссида натрия (0,3-0,5 мкг/кг в 1 мин). Проводится постепенное и умеренное снижение артериального давления до уровня, превышающего на 10-15 мм рт. ст. обычные значения артериального давления у больного или до 160-170/95-100 мм рт. ст. в случае впервые выявленной артериальной гипертонии. При проведении гипотензивной терапии важное значение имеет суточное мониторирование артериального давления, позволяющее выявить эпизоды чрезмерного снижения артериального давления и провести коррекцию гипотензивной терапии. Спустя 7-10 дней с момента развития инсульта уменьшается риск осложнений от гипотензивной терапии, и если не наблюдается естественного снижения артериального давления, показано использование гипотензивных средств для постепенной его коррекции.
Лечение отека мозга и повышенного ВЧД показано больным с ишеми-ческим инсультом при нарушении сознания или прогрессировании неврологических нарушений, обусловленном нарастающим отеком мозга. В этих случаях рекомендуется поднять головной конец кровати, ограничить введение жидкости до 1 л/м2 поверхности тела больного в сутки, провести ги-Лечение.

Ведение больных с инсультом должно проводиться в специализированных ангионеврологических отделениях. При ишемическом инсульте проводят как специфическую (дифференцированную) терапию, так и общие терапевтические мероприятия (базисная терапия), применяемые при других видах инсульта.
Базисная терапия. Важное значение имеют общие мероприятия, направленные на профилактику и лечение возможных соматических осложнений у больного с ишемическим инсультом: эмболии легочной артерии, тромбоза вен нижних конечностей, пневмонии, пролежней, нарушения функции тазовых органов, кардиальных и других осложнений.
Больным в коматозном состоянии и больным с дыхательной недостаточностью необходимы санация и обеспечение проходимости дыхательных путей. Показано вдыхание кислорода (2-4 л/мин) чере* назальный катетер, особенно при недостаточной насыщенности крови кислородом. При значительных нарушениях дыхания проводят эндотрахеальную интубацию и ИВЛ. В случаях сердечной недостаточности, инфаркта миокарда или аритмии проводят соответствующее лечение совместно с кардиологом. При артериальной гипотонии, которая при инсульте встречается редко и чаще вызвана сопутствующей сердечной патологией, гипогидратацией или передозировкой гипотензивных средств, рекомендуется введение кровезамешающих растворов (альбумин, полиглюкин) или низкомолекулярных растворов декстрана (реополиглюкин) в сочетании с кортикостероидами (120-150 мг преднизо-лона или 8-12 мг дексаметазона), а при отсутствии эффекта назначают 50-100 мг допамина на 200-400 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно (вначале 3-6 капель в минуту) под контролем артериального давления и частоты пульса. Оптимально поддержание артериального давления на уровне не ниже 140-160/80-90 мм рт. ст.
Артериальная гипертония отмечается у большинства больных в 1-е сутки инсульта. Иногда врачи стараются снизить артериальное давление до обычных для больного "рабочих" или даже до нормальных значений. Аргументами в пользу такой тактики являются риск геморрагической трансформации ишемического инсульта, нарастания отека головного мозга и повышения ВЧД при сохранении высоких значений артериального давления. Однако повышенное артериальное давление при ишемическом инсульте необходимо для поддержания достаточного уровня перфузионного давления в ишемизированной ткани мозга, а его снижение способно усилить ишемию. Следует учитывать нарушение ауторегуляции мозгового кровотока в первые дни инсульта, поэтому при снижении артериального давления не происходит адекватного расширения артерий мозга и падает перфузионное давление в ишемизированной ткани, что способно привести к дополнительной гибели клеток в зоне "ишемической полутени". Вопрос об использовании гипотензивных средств остается дискутабельным, но преобладает точка зрения о целесообразности их применения только в случаях очень высокого артериального давления (систолическое артериальное давление 200 мм рт. ст. и более, диастолическое артериальное давление 120 мм рт. ст. и более), а также при остром инфаркте миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслоении грудной части аорты. В качестве гипотензивных средств могут быть использованы внутрь или парентерально ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, р-адренобло-кг.горы или блокаторы ионов кальция. При необходимости экстренного снижения артериального давления используют внутривенное введение лабе-талола (2 мг в 1 мин) или нитропруссида натрия (0,3-0,5 мкг/кг в 1 мин). Проводится постепенное и умеренное снижение артериального давления до уровня, превышающего на 10-15 мм рт. ст. обычные значения артериального давления у больного или до 160-170/95-100 мм рт. ст. в случае впервые выявленной артериальной гипертонии. При проведении гипотензивной терапии важное значение имеет суточное мониторирование артериального давления, позволяющее выявить эпизоды чрезмерного снижения артериального давления и провести коррекцию гипотензивной терапии. Спустя 7-10 дней с момента развития инсульта уменьшается риск осложнений от гипотензивной терапии, и если не наблюдается естественного снижения артериального давления, показано использование гипотензивных средств для постепенной его коррекции.
Лечение отека мозга и повышенного ВЧД показано больным с ишеми-ческим инсультом при нарушении сознания или прогрессировании неврологических нарушений, обусловленном нарастающим отеком мозга. В этих случаях рекомендуется поднять головной конец кровати, ограничить введение жидкости до 1 л/м2 поверхности тела больного в сутки, провести ги-первентиляиию легких, использовать глицерол (внутрь 10 % раствор в дозе 0 25-1,0 г/кг каждые 4-6 ч или внутривенно капельно 10 % раствор гли-ц'ерола на изотоническом растворе хлорида натрия из расчета 1-2 мл/кг за 2 ч) или маннитол (внутривенно 20 % раствор в первоначальной дозе 1 г/кг, а затем в дозе 0,25-1,0 г/кг до 140 г в сутки), либо дексазон (внутривенно в первоначальной дозе 10 мг, а затем в дозе 4 мг каждые 6 ч). При неэффективности терапии возможна комбинация этих препаратов с мочегонными средствами (например, 20-80 мг фуросемида внутривенно каждые 4-12 ч) или перевод больного на управляемое дыхание с целью гипервентиляции легких. Если эти меры не помогают и по данным КТ или МРТ головы отмечается нарастание отека мозга, то возможно проведение хирургической операции с целью декомпрессии мозга и спасения жизни больного.
При проведении интенсивной терапии необходимо обеспечение нормального водно-солевого обмена, что требует контроля влажности кожных покровов и языка, тургора кожи, гематокрита и электролитов в сыворотке крови, а при нарушениях - проведения соответствующей терапии. Ограничение жидкости или нерациональное использование диуретиков приводит к гипо-гидратации, способствующей повышению гематокрита, свертываемости крови и снижению артериального давления. Избыточное введение жидкости при инфузионной терапии может увеличить отек головного мозга.
Повышение температуры тела у больных с ишемическим инсультом чаще вызвано присоединившейся пневмонией или инфекцией мочевых путей, что требует адекватной антибактериальной терапии. Для снижения высокой температуры тела (выше 38°С) можно использовать наружное охлаждение (водно-спиртовые обтирания, пузыри со льдом), анальгетики, НПВС и антигистаминные средства.
В случаях повторяющейся рвоты и упорной икоты могут быть использованы метоклопрамид (церукал, реглан) по 10 мг внутривенно (внутримышечно) или внутрь 2-4 раза в сутки, галоперидол по 10-20 капель (1,5-2 мг) в сутки или этаперазин по 4-10 мг внутрь 1-2 раза в сутки. При психоторном возбуждении используют 10-20 мг диазепама (реланиум, седуксен) внутривенно или внутримышечно, 2-4 г оксибутирата натрия внутривенно либо 5-10 мг галоперидола внутривенно или внутримышечно. При эпилептических припадках назначают 10-20 мг диазепама (реланиум, седуксен) внутривенно на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. При отсутствии эффект от диазепама вводят внутривенно 10 мл 20 % раствора оксибутирата натрия и закись азота в смеси с кислородом. Для профилактики повторных эпилептических припадков назначают про-тивосудорожные средства.
Больные в коматозном состоянии требуют адекватного питания, контроля функций тазовых органов, ухода за кожей, глазами и ротовой полостью. Желательно использовать кровати с гидромассажным матрасом и боковыми бортиками. В первые дни питание обеспечивают с помощью внутривенного введения питательных растворов, а в дальнейшем целесообразно питание через назогастральный зонд. У больных в сознании и с ненарушенным глотанием рекомендуется начинать питание с жидкой пищи, затем переходить на прием полужидкой и обычной пищи. При невозможности самостоятельного глотания осуществляют зондовое питание. Если глотание не восстанавливается через 1-2 нед после инсульта, то решают вопрос о наложении гастростомы для дальнейшего питания больного. Для предупреждения запоров и натуживания больного при дефекации используют слабительные средства.  При задержке мочи проводят катетеризацию мочевого пузыря. При необходимости устанавливают постоянный уретральный катетер, который меняют 1 раз в 3 дня. В случае запоров очистительную клизму необходимо назначать не реже 1 раза в сутки при достаточном объеме питания. Для профилактики повреждений кожи и пролежней больных поворачивают каждые 2 ч, проводят ежедневную гигиеническую обработку кожи, обеспечивают сухость кожных покровов, своевременно меняют постельное белье, расправляют его складки и предупреждают недержание мочи и кала. При покраснении и мацерации кожу обрабатывают 2-5 % раствором перманганата калия, маслом облепихи или солкосериловой мазью; в случае инфицирования пролежней применяют антисептические растворы.
С целью предупреждения тромбозов глубоких вен конечностей рекомендуют бинтование ног эластичным бинтом или применение специальных (пневматических компрессионных) чулок, подъем ног на 6-10% пассивную гимнастику, возможно профилактическое применение малых доз (5000 ЕД 2 раза в день) гепарина подкожно. При развитии тромбоза глубоких вен показано внутривенное введение гепарина в дозе 5000 ЕД, а затем по 1000 ЕД/ч внутривенно капельно или по 5000 ЕД подкожно каждые 4-6 ч в течение 7-10 дней под контролем показателей времени свертываемости крови (увеличение в 1,5-2 раза) и последующий перевод больного на непрямые антикоагулянты. Аналогичную терапию проводят при развитии или подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.
Для профилактики пневмонии рекомендуют дыхательные упражнения (глубокое дыхание) и раннюю активизацию больного. При развитии пневмонии назначают антибиотики, но их не рекомендуют для ее профилактики.
Длительность постельного режима определяется общим состоянием больного, стабильностью неврологических нарушений и жизненно важных функций. В случаях удовлетворительного общего состояния, непрогрессирующих неврологических нарушениях и стабильной гемодинамики он может ограничиваться 3-5 днями, в остальных случаях не должен превышать 2 нед при отсутствии соматических противопоказаний. При активизации больного необходимо постепенное увеличение физических нагрузок.
Важное значение имеют лечебная гимнастика (при наличии двигательных расстройств) и логопедические занятия (у больных с речевыми нарушениями). Лечебную гимнастику (при плегии пассивные движения в паре-тичных конечностях) следует проводить как можно раньше (со 2-го дня инсульта, когда нет прогрессирования неврологических нарушений и противопоказаний в связи с сопутствующими заболеваниями). Пассивные движения следует проводить в полном объеме подвижности в суставе не менее 15 мин 3 раза в день в паретичных конечностях. Активные движения в паретичных конечностях следует тренировать сразу, как только больной окажется способным их совершать. Ранняя активизация больного целесообразна не только для улучшения двигательных функций конечностей, но и для предупреждения тромбоза глубоких вен. При нормальном сознании и стабильном неврологическом дефекте больные могут сидеть в постели уже на 3-й день заболевания. Далее постепенно им следует сидеть в кресле, пытаться стоять, а затем и ходить с помощью специальных приспособлений; при этом рекомендуется избегать свободного свисания паретичной руки. При проведении физических нагрузок необходим регулярный контроль за артериальным давлением и функцией сердца.
Важное значение имеет раннее начало бытовой и социальной реабилитации при постоянной психологической поддержке больного. На каждом этапе реабилитационного процесса (больница, специализированное реабилита-ционное отделение, поликлиника, квартира больного) необходимо постепенное увеличение активности больного. Восстановление двигательных функций наблюдается преимущественно в первые 6 мес после инсульта, однако значительное улучшение равновесия, речевых функций, а также бытовых и профессиональных навыков может продолжаться в течение 2 лет и более. При заболевании сердца (например, стенокардии или аритмии) реабилитационная программа должна быть согласована с кардиологом.
Специфическая (дифференцированная) терапия. При поступлении больного в стационар в сроки до 3-6 ч с момента заболевания и подтверждения ишемического характера инсульта при КТ головы обсуждают вопрос о проведении тромболитической терапии с целью лизиса тромба или эмбола и восстановления кровотока в ишемизированной ткани мозга. Предполагается, что она наиболее целесообразна при острой закупорке средней мозговой или базилярной артерии, кардиоэмбо-лическом типе инсульта. Противопоказания к тромболитической терапии включают:

  1. наличие в анамнезе внутричерепного кровоизлияния, геморрагического диатеза, а также недавнего (в период последних 3 нед) кровотечения из желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей;
  2. повышение артериального давления до уровня 185/110 мм рт. ст. и выше;
  3. нарушение сознания до степени оглушенности или комы;
  4. легкая степень или наблюдающийся регресс неврологических нарушений.

Для тромболитической терапии чаще используют тканевый активатор плазминогена (актилизе) внутривенно в дозе 0,9 мг/кг однократно (10 % препарата вводят струйно, а остальную часть капельно в течение часа). Возможно также внутривенное введение препарата при ангиографии (локальный тромболизис). После введения препарата рекомендуют поддерживать артериальное давление на уровне ниже 180/105 мм рт. ст. В целом применение тканевого активатора плазминогена лишь незначительно улучшает исход инсульта, что обусловлено высокой частотой геморрагических осложнений; лучшие результаты отмечаются при введении препарата в первые 3 ч с момента заболевания; индивидуальные показания к его применению уточняются.
Для предупреждения дальнейшего тромбообразования (при развивающемся инсульте) и повторной эмболии церебральных артерий используют прямые антикоагулянты - гепарин или низкомолекулярные гепарины (например, фраксипарин). Они снижают также риск тромбоза глубоких вен голени и эмболии легочной артерии. Противопоказания к лечению включают высокое артериальное давление (систолическое - выше 200 мм рт. ст., диастолическое - выше 120 мм рт. ст.), геморрагические синдромы, внутричерепную аневризму, кровоточащую пептическую язву, уремию, печеночную недостаточность, варикозное расширение вен пищевода. В случаях использования тромболитических средств гепаринотерапию начинают только через 24 ч после их введения. Гепарин вводят под кожу живота по 5000 ЕД каждые 4-6 ч в течение 7-14 дней под контролем времени свертываемости крови (увеличение в 1,5-2 раза по сравнению с первоначальным) и клинического анализа мочи (для исключения микрогематурии). В условиях отделения интенсивной терапии можно ввести гепарин внутривенно первоначально в дозе 5000 ЕД, а затем по 10ф ЕД/ч внутривенно капельно, корректируя дозу в зависимости от показателей свертываемости крови.   Возможно  применение  низких доз гепарина -  5000  ЕД  2 раза в день. Фраксипарин используют в дозе 0,5-1,0 мл под кожу живота 2 раза в сутки. В случаях возникновения кровоизлияния гепарин отменяют и вводят его антагонист - сульфат протамина (внутривенно медленно 5 мл 1 % раствора в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия). В тех случаях, когда планируется длительная антикоагулянтная терапия, в последние 2 дня применения гепарина назначают непрямые антикоагулянты.
С целью предупреждения тромбообразования и эмболии церебральных артерий широко используют антиагреганты, которые назначают в сочетании с антикоагулянтами или изолированно: ацетилсалициловая кислота (аспирин) по 100-1500 мг/сут или тиклопидин (тиклид) по 250 мг 2 раза в день либо клопидогрель (плавике) по 75 мг/сут. Их применение уменьшает также вероятность тромбоза глубоких вен голени и эмболии легочной артерии.
Помимо фибринолитиков, антикоагулянтов и антиагрегантов, возможно использование нейропротекторных препаратов, предназначенных для уменьшения поражения мозга и обратного развития возникших в нем изменений. Хотя их эффективность дискутабельна и эти препараты не могут быть рекомендованы в качестве стандартного лечения, их использование целесообразно, особенно в первые часы инсульта (в период "терапевтического окна"). Церебролизин рекомендуют в больших дозах (20-50 мл/сут), вводимых 1 или 2 раза на 100-200 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно (в течение 60-90 мин) на протяжении 10-15 дней. Пирацетам (ноотропил) используют в дозе 4-12 г/сут внутривенно капельно в течение 10-15 дней, затем (или с начала лечения) внутрь по 3,6-4,8 г/сут. Гаммалон применяют по 20 мл 5 % раствора на 300 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно 2 раза в сутки на протяжении 10-15 дней. Глиатилин назначают по 0,5-1,0 г внутривенно или внутримышечно 3-4 раза в сутки в течение 3-5 дней, а затем внутрь по 0,4-1,2 г 2 раза в сутки. Аплегин (хлорид карнитина) вводят 500-1000 мг на 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно на протяжении 7-10 дней. Семакс применяют эн-доназально по 2-3 капли в каждый носовой ход в течение 5 дней. В качестве антиоксидантов могут быть использованы витамин Е (сс-токоферол) по 2 мл 5 % раствора внутримышечно 1-2 раза или внутрь по 2 капсуле 3 раза в день, аевит (масляный раствор витаминов А и Е) по 2-3 капсуле в дечь, эмоксипин по 300-600 мг внутривенно капельно, налоксон по 20 мг внутривенно капельно медленно (в течение 6 ч). Как препарат, тормозящий повреждающее действие возбуждающих медиаторов (глутамата и ас-партата), рекомендуют глицин сублингвально в суточной дозе 1-2 г в первые 5 дней инсульта [Гусев Е. И. и др., 1999].
Применение вазоактивных препаратов направлено на увеличение кровоснабжения в ишемизированной ткани, хотя их эффективность сомнительна. При этом нельзя исключить развитие феномена внутри мозгового "обкрадывания", проявляющегося уменьшением кровотока в зоне ишемии за счет усиления кровотока в здоровых тканях. Целесообразность применения оправдывается их возможным нейропротекторным действием. Комбинация двух или нескольких вазоактивных препаратов не рекомендуется. Нимодипин (нимотоп) вводят в дозе 4-Ю мг внутривенно капельно через инфузомат медленно (со скоростью 1-2 мг/ч) 2 раза в сутки в течение 7-Ю дней, после этого (или с начала лечения) назначают внутрь по 30-60 мг 3-4 раза в сутки. Рекомендуется использование и других антагонистов ионов кальция (внутрь нифедипина по Ю-20 мг 3 раза в сутки, верапамила по 40-80 мг 2 раза в сутки, никардипина по 20 мг 2 раза в сутки), учитывая их возможное позитивное действие по отношению к феномену эксай-токсичности [Виленский Б. С, 1999]. Винпоцетин (кавинтон) применяют по Ю-20 мг/сут внутривенно капельно (в течение 90 мин) на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение недели, затем (или с начала лечения) внутрь по 5 мг 3 раза в день. Ницерголин (сермион) используют по 4-8 мг внутривенно капельно на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день в течение 4-6 дней, затем (или с начала лечения) внутрь по 5 мг 3-4 раза в день. Циннаризин (стугерон) назначают внутрь по 25-75 мг 3-4 раза в сутки. Инстенон применяют по 2-4 мл внутривенно капельно (в течение 3 ч) на протяжении 3-5 сут.
С целью гемодилюции могут быть использованы реополиглюкин или реомакродекс по 200-400 мл внутривенно капельно 1-2 раза в день в течение 5-7 дней. Для улучшения реологических свойств крови применяют пентоксифиллин (трентал) по 200 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 5-7 дней, а затем (или с начала лечения) внутрь по 100-200 мг 3-4 раза в сутки. Эффективность этой терапии дискутабельна.
В тех редких случаях, когда выявляются артериит или гематологические заболевания, требуется особое лечение. При инфекционном артериите лечение определяется основным заболеванием (антибактериальная, противогрибковая или противовирусная терапия); при неинфекционном артериите используют кортикостероиды (преднизолон в дозе 1 мг/кг в сутки) в изолированном виде или в сочетании с иммуносупрессорами (например, аза-тиоприн 2 мг/кг в сутки). При полицитемии снижают объем крови с помощью флеботомии для поддержания гематокритного числа на уровне от 40 до 45, а при тромбоцитозе используют миелосупрессанты (радиоактивный фосфор и др.). В случаях тромбоцитемии рекомендуется тромбоцитаферез; если он недоступен, то используют миелосупрессоры. При тромбоцитопенической пурпуре применяют плазмаферез, введение свежезамороженной плазмы и кортикостероиды (преднизолон в дозе 1-2 мг/кг в сутки). Больным с серповидно-клеточной анемией назначают повторные трансфузии эритроцитов. В случаях диспротеинемии эффективен плазмаферез. У больных с антифосфолипидным синдромом используют антикоагулянты и антиагреганты, возможно проведение плазмафереза и применение кортико-стероидов (преднизолон 1 - 1,5 мг/кг в сутки), а в случаях повторных ишемических инсультов - цитостатиков. При лейкемии применяют цитостатики и трансплантацию костного мозга. Лечение больных с ДВС-синдромом включает терапию основного заболевания и применение гепарина. Если ишемический инсульт развился у молодой женщины, применяющей пероральные контрацептивы, рекомендуется прекратить их прием и использовать альтернативные способы контрацепции.
Хирургические методы лечения в остром периоде ишемического инсульта (каротидная эндартерэктомия при острой окклюзии или стенозе внутренней сонной артерии, эмболэктомия из средней мозговой артерии, ангиопластика) применяют редко ввиду высокого риска осложнений, а их эффективность не доказана. При инфаркте мозжечка с выраженным стволовым синдромом и обструктивной гидроцефалией, выявляемой при КТ или МРТ головы, используют наложение наружного дренажа или вентрикулярного шунта.
Прогноз. Определяется локализацией и объемом инфаркта, выраженностью отека мозга, а также наличием сопутствующих заболеваний и/или развитием осложнений в течении инсульта (пневмония, пролежни, уросеп-сис и др.). В первые 30 дней умирает около 15-25 % больных. Смертность выше при атеротромботическом и кардиоэмболическом инсультах и составляет всего 2 % при лакунарном инсульте. Причина смерти в половине случаев - отек мозга и сдавление мозгового ствола, в остальных случаях - пневмония, сердечные заболевания, эмболия легочной артерии, почечная недостаточность или септицемия. Значительная часть (40 %) летальных исходов возникает в первые 2 сут заболевания и связана с обширными размерами инфаркта и отеком мозга. Из оставшихся в живых около 60-70% больных имеют инвалидизируюшие неврологические расстройства к концу месяца. Через 6 мес после инсульта инвалидизирующие неврологические расстройства остаются у 40 % выживших больных, к концу года - у 30 % больных. Чем более значителен неврологический дефицит к концу 1-го месяца заболевания, тем менее вероятно полное восстановление. Восстановление двигательных функций наиболее существенно в первые 3 мес после инсульта, при этом функция ноги часто восстанавливается лучше, чем функция руки. Полное отсутствие движений руки к концу 1-го месяца заболевания - плохой прогностический признак. Спустя год после инсульта дальнейшее восстановление неврологических функций маловероятно, хотя улучшение речи у больных с афазией может продолжаться в течение нескольких лет. У больных с лакунарным инсультом отмечается лучшее восстановление, чем при других типах ишемического инсульта.
Выживаемость больных после перенесенного ишемического инсульта составляет примерно 60-70 % к концу 1-го года заболевания, 50 % - через 5 лет после инсульта, 25 % - через 10 лет после инсульта. К плохим прогностическим признакам выживаемости в первые 5 лет после инсульта относят пожилой возраст больного, перенесенный инфаркт миокарда, мерцательную аритмию, предшествующую инсульту застойную сердечную недостаточность. Повторный ишемический инсульт возникает примерно у 30 % больных в период 5 лет после первого инсульта. Частота инфаркта мозга составляет около 5 % в год. Однако наиболее частая причина смерти больных, перенесших инсульт, - сердечные заболевания.

© 2009-2014 www.n-bolezni.ru