Главная|    Книги |    Ссылки|    Контакты |  

Главное меню


Исследование неврологического статуса (видео)

Новости

загрузка...

 

 

 

Рассеянный склероз. Лечение.

Этиотропных средств лечения рассеянного склероза нет. Основными задачами лечения являются прекращение обострений, нивелирование симптомов болезни и стабилизация картины МРТ. Весь комплекс современных лечебных воздействий при рассеянном склерозе можно разделить на две основные группы - средства патогенетической терапии и симптоматическая терапия. Патогенетическая терапия направлена на предупреждение деструкции ткани мозга активированными клетками иммунной системы и токсичными веществами. Большинство препаратов этой группы влияет на иммунорегуляцию, состояние ГЭБ. Симптоматическая терапия направлена на стимуляцию работы поврежденной нервной системы на более высоком уровне для компенсации имеющихся нарушений.

При обострении заболевания препаратами выбора остаются кортикосте-роиды и АКТГ. В то же время на ранних стадиях ремиттирующего рассеянного склероза обострение заболевания может регрессировать самостоятельно. Наиболее эффективными в настоящее время считаются ударные дозы (пульс-терапия) кортикостероидов, когда эффект достигается при внутривенном введении больших доз препаратов за короткий отрезок времени именно в острую стадию патологического процесса. Такая схема введения имеет более высокую эффективность и существенно меньше побочных эффектов, чем практиковавшиеся ранее длительные курсы преднизо-лона внутрь. Наибольшее распространение получила следующая схема: 1 -5-й день - внутривенно вводят 1000 мг метилпреднизолона, 6-8-й день -80 мг преднизолона внутрь, 9-11-й день - 60 мг преднизолона внутрь, 12_14-й день - 40 мг, 15-17-й день - 20 мг, 18-20-й день -10 мг преднизолона внутрь. Метилпреднизолон уменьшает выраженность воспалительной реакции, отек и восстанавливает проведение нервного импульса по сохранным волокнам, что и вызывает быстрый положительный клинический эффект, но не оказывает влияния на течение заболевания в последующем. Установлено, что только пероральный прием преднизолона приводит к большей клинической активности болезни в последующие 2-3 года. АКТГ также нормализует проницаемость ГЭБ, оказывает иммуносу-прессивное действие, подавляя активность клеточного и гуморального иммунитета. Наиболее распространенная схема введения - по 40-100 ЕД АКТГ внутримышечно (можно разделить на 2 дозы в день) 10-14 дней в зависимости от тяжести обострения. Возможен более длительный курс с постепенным снижением дозы с 80-100 до 20 ЕД АКТГ в течение 2-3 нед. Улучшение наступает, как правило, в течение первых дней после начала лечения, но, как и метилпреднизолон, АКТГ не оказывает влияния на последующее течение заболевания, длительность ремиссий и скорость про-грессирования инвалидности. Применяются синтетические аналоги АКТГ, например синактен депо, обладающий пролонгированным действием (по 1 мл в течение 7-10 дней внутримышечно). При обострении рассеянного склероза возможно проведение плазмафереза. Этот способ терапии показал свою эффективность при миастении, синдроме Гийена-Барре и других заболеваниях с аутоиммунным компонентом. При рассеянном склерозе иммуномодулирующее действие плазмафереза может быть связано с выведением антител, продуктов распада миелина, антигенов, провоспали-тельных цитокинов и других иммунологически активных веществ, а также циркулирующих иммунных комплексов, в то же время следует учитывать, что часть компонентов плазмы может выполнять компенсаторную функцию, подавлять воспалительные и аутоиммунные реакции, их удаление нежелательно. Наиболее опасным побочным действием плазмафереза является острая реакция на плазму.
При медленно прогрессирующем течении заболевания более обосновано использование метаболических антиагрегантов, комплексного симптоматического и реабилитационного лечения. Однако в последнее время и при прогрессирующем течении рассеянного склероза рекомендуют проводить 1-2 раза в год пульс-терапию метилпреднизолоном, что как будто замедляет прогрессирование болезни. При злокачественных, неуклонно прогрессирующих вариантах течения рассеянного склероза используют иммуносупрессоры и цитостатики. Как правило, эти препараты назначают при неэффективности повторных курсов кортикостероидов. Назначают внутривенно циклоспорин А (сандиммун) в дозе 3 мг/кг в течение 2 нед - 3 мес, избирательно действующий на Thl-хелперы.

Основные осложнения сан-диммуна связаны с нефротоксичностью, и для выявления этого возможного побочного действия обязательным является еженедельный контроль уровня мочевины и креатинина в сыворотке. Также возможны повышение артериального давления в начале курса лечения, желудочно-кишечные расстройства, гипертрихоз, изменение массы тела, реже тромбоцитопения, спленомегалия, аменорея, активизация стафилококковой инфекции. В некоторых клиниках для лечения больных со злокачественным течением рассеянного склероза используют циклофосфамид, а при прогредиентных формах - азатиоприн. Назначать эти препараты необходимо осторожно, что связано с большим риском необратимых побочных эффектов.
Новым направлением патогенетической терапии рассеянного склероза является предупреждение последующих обострений заболевания методами длительной иммунокоррекции. Использование β-интерферонов в лечении рассеянного склероза стало одним из наиболее значимых достижений в области изучения этого заболевания в последние годы. В семейство интерферонов входят три основных вида этих естественных белков - α-, β-, у-интерферон. Все эти белки имеют антивирусные и иммуномодулирующие свойства, причем α- и β- интерфероны оказывают противовоспалительное влияние, а у-интерферон является одним из основных воспалительных цитокинов, активирующих иммунную систему и стимулирующих антиген-специфичные реакции.
Наиболее эффективным для лечения ремиттирующей и вторично-прогрессирующей формы рассеянного склероза оказался р-интерферон. Клинически это проявляется уменьшением количества обострений и замедлением прогрессирования заболевания при длительном наблюдении. Противовоспалительное влияние р-интерферона было убедительно показано на модели ЭАЭ. Иммунологические эффекты β-интерферона связаны со снижением уровня продукции у-интерферона и ФНОсс, а также вызванной этими цитокинами экспрессией молекул антиген-представления и адгезии, что приводит к снижению ответа Т-клеток на антигены. Широко используется натуральный р-интерферон из фибробластов и два вида рекомби-нантного - интерферона бета-1а и интерферонов бета-lb. Интерферон бета-lb (бетаферон) снижает частоту атак, оказывая значительное влияние на активность процесса (по данным МРТ), а также замедляет нарастание инвалидизации при вторично-прогрессирующем течении рассеянного склероза. Бетаферон вводят подкожно в дозе 8 000 000 ME через день. Это лечение позволяет у значительной части больных сократить количество госпитализаций и необходимость назначения кортикостероидов.

Основные побочные действия препарата - гриппоподобные явления (гипертермия, боли в мышцах) у большинства больных проходят через несколько недель. При их возникновении следует назначить парацетамол, НПВС или низкие дозы глюкокортикостероидов. Некротические изменения кожи как побочное действие препарата в последнее время описываются крайне редко. Для нивелирования побочных явлений возможно назначение в первые 2 нед половинной дозы. В целом, эффективность бетафе-рона оценивается в 50-60 %. Следует отметить, однако, что назначение его показано лишь пациентам, имеющим не более 6 баллов по шкале оценки функционального состояния (т. е. ходячим больным). Кроме того, препарат может усугублять имеющиеся спастичность и депрессию.

Следует подчеркнуть, что курсы β-интерферона носят преимущественно профилактический характер, т. е. не восстанавливают нарушенные функции после предшествующих обострений заболевания. Поэтому препарат наиболее эффективен на ранних стадиях течения заболевания, нетяжелом поражении ЦНС. Препарат уменьшает частоту обострений, но полностью их не устраняет. Поэтому при обострении рассеянного склероза рекомендуется сочетать курсы р-интерферона и кортикостероидов. Широкое использование этих препаратов осложняется их высокой стоимостью. В последнее время проводятся исследования по уточнению показаний и схемы введения. Оптимальная длительность курса β-интерферона пока не ясна. Курс лечения должен быть прекращен при наличии выраженных побочных действий или при неэффективности лечения у данного конкретного больного (при наличии трех обострений рассеянного склероза в течение года или быстром прогрес-сировании заболевания).
Другим препаратом, уменьшающим количество обострений при ремиттирующем течении рассеянного склероза, является копаксон. Копаксон -синтетический полимер из четырех аминокислот: L-глутамина, L-лизина, L-аланина и L-тирозина. Механизмы действия копаксона пока точно не ясны, наиболее вероятные предположения - конкурентное связывание с молекулами антиген-представления, стимуляция специфических и неспецифических супрессорных систем и, тем самым, подавление влияний на антигены миелина. При рандомизированных клинических испытаниях при ремиттирующем рассеянном склерозе установлено достоверное снижение обострений у больных, получающих копаксон (в дозе 20 мг в день подкожно). Копаксон не вызывает образования нейтрализующих антител, его можно назначать пациентам с депрессией и спастичностью. У этого препарата нет сколько-нибудь значимых побочных действий. Эффективность его оценивается в 30 %. В целом, в настоящее время проводятся испытания более 12 новых методов патогенетического лечения рассеянного склероза, эффективность которых нуждается в подтверждении с помощью рандомизированных клинических испытаний.
С прогрессированием болезни все более важной для больного становится симптоматическая терапия. Около 90 % больных на определенном этапе заболевания страдают от спастичности; для многих она является наиболее инвалидизирующим фактором. При ее устранении следует помнить, что уменьшение спастичности может привести к нарастанию слабости, что в большей степени затрудняет передвижение. У большинства больных уменьшения спастики удается достичь пероральным применением медикаментов (бензодиазепины, баклофен, сирдалуд), иногда требуется внутримышечное или эндолюмбальное введение препаратов, и только очень малому количеству больных показано хирургическое вмешательство.
Болевые ощущения различной степени выраженности испытывают 80 % больных. В зависимости от природы боли терапия может включать аналь-гетики центрального действия, НПВС. Иногда требуется хирургическое лечение. У 75 % больных ведущим является утомляемость, а на определенной стадии болезни она имеется у всех. Неплохие результаты дает назначение мидантана в дозе 100 мг 2 раза в день.

Дисфункция мочевого пузыря обычна при рассеянном склерозе, но часто плохо распознается и недооценивается. Расстройство мочеиспускания обычно заключается в неполном опорожнении мочевого пузыря, детрузор-ной гиперрефлексии или их комбинации. Следует обучить больного самокатетеризации. Выбор препаратов относительно мал. При синдроме гиперрефлекторного мочевого пузыря эффективен детрузиол. При императивных позывах на мочеиспускание в ряде случаев хороший эффект оказывает назначение амитриптилина в дозе 25 мг в день. У больных с частым мочеиспусканием можно применить вазопрессин для уменьшения выработки мочи ночью. Дисфункция кишечника, встречающаяся реже, обычно вызывает запоры. В этих случаях применяют слабительные средства, иногда -мануальную эвакуацию. В редких случаях недержания кала необходимо хирургическое вмешательство.
Одной из основных проблем для многих больных является тремор. Постуральный или акционный тремор в ряде случаев поддается устранению β-блокаторами, гексамидином, изониазидом и барбитуратами. Интенционный тремор не поддается фармакологической терапии, и для его уменьшения иногда рекомендуют фиксацию небольших грузов к запястьям.
Пароксизмальные синдромы при рассеянном склерозе - судороги, транзиторная дизартрия, нарушение равновесия, тригеминальная невралгия, кинезиогенный хореоатетоз и др. - обычно контролируются с помощью противосудорожных средств, наиболее эффективным из которых является карбамазепин.
При депрессии необходимо назначение антидепрессантов, а эйфория редко расценивается больным и его окружением как симптом болезни, и медикаментозного лечения не требует.
В настоящее время проводятся клинические испытания блокатора ионов кальция (4-амидопирин) для купирования различных проявлений рассеянного склероза. Показано, что на аксолемме демиелинизированного волокна возникают вольтаж-чувствительные кальциевые каналы, снижая амплитуду и длительность потенциала действия. Это является важной частью блока проведения нервного импульса при рассеянном склерозе. Блокада этих новых кальциевых каналов может привести к увеличению проводимости по пораженным волокнам.
Медико-социальная реабилитация является одной из наиболее важных составляющих медицинской помощи больным рассеянным склерозом. В течение длительного времени неврологическая помощь этим больным ограничивалась диагностикой и устранением имеющихся у больных нейрофизиологических нарушений. В то же время состояние больных рассеянным склерозом тесно связано с их психологическим состоянием, участием в повседневной жизни и производственной активностью. Эти вопросы призваны решать методы нейрореабилитации. Рекомендуется сохранять максимальную активность во всех областях жизнедеятельности, если это соответствует степени индивидуальной физической выносливости и возможности больного и исключает частые переутомления. Именно такие изменения в методах ведения больных и привлечение возможностей нейрореабилитации в сочетании с современными методами симптоматического лечения способны изменить клиническую картину рассеянного склероза, повысить качество жизни больных.

 

© 2009-2014 www.n-bolezni.ru