Главная|    Книги |    Ссылки|    Контакты |  

Главное меню


Исследование неврологического статуса (видео)

Новости

загрузка...

 

 

 

Рассеянный склероз. Патоморфология и патогенез

Наличие в ткани головного и спинного мозга очагов демиелинизации, или бляшек, является определяющей чертой рассеянного склероза. У одного больного возможно выделить несколько видов бляшек: острые (активные очаги демиелинизации), старые (хронические, не активные очаги) и хронические очаги с признаками активации патологического процесса по периферии бляшки. В острых очагах преобладают воспалительные изменения с отеком ткани и периваскуляр-ной инфильтрацией лимфоцитами и активным разрушением миелина. Хроническая бляшка характеризуется в первую очередь увеличением количества астроцитов, выраженным повреждением миелина, иногда со вторичной дегенерацией аксонов, а также уменьшением содержания миели-нобразуюших клеток - олигодендроцитов. Поражению аксонов уделяется все больше внимания, так как недавно было показано, что признаки аксо-нальной дегенерации могут иметь место даже в некоторых острых бляшках, т. е. на ранних стадиях воспалительного процесса. Небольшие бляшки могут сливаться, образуя более крупные. Располагаются очаги в белом веществе головного и спинного мозга, а именно в перивентрикулярном пространстве полушарий большого мозга, мозговом стволе, спинном мозге и мозжечке, возможно образование бляшек в зрительном перекресте и в зрительных нервах (II).
Большое значение в развитии этих изменений имеют аутоиммунные механизмы. Хотя до сих пор не определено, первичны или вторичны аутоиммунные реакции при рассеянном склерозе, ясно, что они непосредственно участвуют в разрушении миелина. Раскрытию роли воздействия аутоиммунных реакций на антигены миелина значительно способствовало наличие модели демиелинизации у животных - ЭАЭ. Среди антигенов миелина наиболее иммуногенным у человека и энцефалитогенным при ЭАЭ является ОБМ, на который направлены многие аутоиммунные реакции при рассеянном склерозе и ЭАЭ. Помимо этого, в запуске аутоиммунных реакций участвуют и другие компоненты миелина, обладающие антигенными свойствами, такие как протеолипидный белок, миелинассоциированный гликопротеин, миелинолигодендроцитарный гликопротеин. На поздних стадиях заболевания выявляются клеточные и гуморальные реакции и на антигены нейронов, глиоцитов.

В патогенезе хронического воспалительного и аутоиммунного процесса в ЦНС основное значение имеют клеточные реакции на собственные антигены, связанные с повышенной продукцией активационных цитокинов - универсальных посредников межклеточного взаимодействия в иммунной системе. Нарушение баланса в системе цитокинов вызывает неконтролируемую активацию "запрещенных" клонов лимфоцитов, сенсибилизированных к антигенам миелина, что приводит к срыву толерантности и аутоиммунным реакциям. Основными "виновниками" хронического патологического процесса в мозге при рассеянном склерозе считаются следующие цитокины: у-интерферон, ФНОа, лимфотоксин, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-12, ИЛ-15. Повышенная продукция этих цитокинов моноцитами и определенной субпопуляцией Т-клеток - Thl-хелперами, при рассеянном склерозе сочетается со снижением синтеза противовоспалительных цитокинов, снижающих активность клеточных иммунных реакций. Эти цитокины вырабатываются Th-2-клетками и включают ИЛ-4, ИЛ-10, а- и р-интерфероны, ТРФр. Одним из проявлений дисбаланса в иммунорегуляции может быть характерное для рассеянного склероза появление в ЦСЖ больных повышенного уровня иммуноглобулинов класса G (IgG). Антитела также могут принимать участие в патогенезе демиелинизации. На модели ЭАЭ показа-но патогенное влияние антител к миелинолигодендроцитарному гликопро-теину.
Решающее значение в запуске воспалительных и аутоиммунных реакций имеет повышение уровней экспрессии молекул адгезии и антиген-представляюших молекул (HLA-молекул) на эндотелии сосудов мозга и глиоцитах. На ранних стадиях образования бляшек под влиянием различных хемокинов небольшое количество лимфоцитов периферической крови проникает в ткань мозга. Проходя через ГЭБ и контактируя с глиоцитами, они активируются и начинают продуцировать воспалительные цитокины, привлекающие в ткань мозга все больше и больше лимфоцитов крови. Неспецифические и специфические реакции взаимно дополняют друг друга, что вызывает лавинообразную воспалительную реакцию и разрушение миелина.

Продукты распада миелина также способны поддерживать патологический процесс, сенсибилизируя к различным антигенам все новые и новые клетки. Все это приводит к включению различных клеточных и гуморальных супрессорных механизмов подавления аутоиммунных реакций. Временное установление контроля над патологическими процессами может быть сорвано под влиянием различных внешних воздействий или изменений гомеостаза, что вызывает реактивацию болезни. Следует подчеркнуть, что клиническая активность болезни не всегда соответствует ее истинной активности, так как многие очаги остаются субклиническими. При обострении ремиттирующего рассеянного склероза основными причинами нарушения проведения нервного импульса являются воспалительные изменения, прежде всего локальный отек и изменение баланса электролитов. Разрушенный миелин может на ранних этапах частично восстанавливаться. Но по мере повреждения олигодендроцитов процесс ремиелинизации затухает.

Дисбаланс в иммунорегуляции проявляется вначале преходящими, а затем необратимыми изменениями функциональной активности и субпопуляционного состава иммуноцитов. Иммунодефицит, развивающийся вначале как компенсаторный, в дальнейшем сам приобретает патогенное влияние. По мере развития рассеянного склероза все большее значение имеют необратимые изменения аксонов, исчезновение олигодендроцитов, астроглиальные рубцы. Особую роль в прогрессировании заболевания могут иметь нарушения гормонального статуса.

Особенности иммунопатологических и клинических проявлений рассеянного склероза зависят как от комплекса внешних триггерных факторов, так и генетических особенностей каждого больного. Огромное значение в запуске и реактивации патологического процесса в ЦНС вероятнее всего имеет и состояние ГЭБ, нарушение проницаемости которого предшествует развитию демиелинизации. Особую роль в хронизации патологического процесса при рассеянном склерозе может играть генетически обусловленная или приобретенная недостаточность супрессорных систем и других механизмов поддержания толерантности. Длительные динамические клинико-иммунологические наблюдения за больными рассеянным склерозом показали, что эти изменения в иммунорегуляции носят стадийный характер.

Стадия течения рассеянного склероза характеризуется определенными системными особенностями иммунорегуляции, отражающими активность патологического процесса в ЦНС. Эти особенности иммунорегуляции на каждой из стадий и отражаются на значении иммунологических показателей периферической крови и ЦСЖ, используемых в клинической иммунологии. Демиелинизация нервных волокон приводит к снижению скорости проведения нервного импульса. С этой особенностью, а также с большой чувствительностью демиелинизированных волокон  к любым изменениям гомеостаза связывают разнообразие неврологической симптоматики, ее изменчивость и неустойчивость.

© 2009-2014 www.n-bolezni.ru