Главная|    Книги |    Ссылки|    Контакты |  

Главное меню


Исследование неврологического статуса (видео)

Новости

загрузка...

 

 

 

Рассеянный склероз

Рассеянный склероз - хроническое, прогрессирующее заболевание ЦНС, проявляющееся рассеянной неврологической симптоматикой и имеющее в типичных случаях на ранних стадиях ремиттирующее течение. Рассеянный склероз относится к группе демиелинизирующих заболеваний, основным патологическим проявлением которых служит разрушение миелина. Миелин - это белково-липидная мембрана клетки - в ЦНС - олигодендроцита, в ПНС - леммоцита (шванновской клетки), многократно обернутая вокруг аксона нейрона. Она служит для увеличения скорости проведения, изоляции проводимого импульса, для питания аксона. Демиелинизация - один из универсальных механизмов реакции нервной системы на патологическое воздействие. Разрушение миелина может наблюдаться при наследственных болезнях с генетически обусловленным дефектом синтеза миелина или при миелинопатиях.

При рассеянном склерозе, как и при других миелинопатических заболеваниях, происходит разрушение нормально синтезированного миелина.
История изучения рассеянного склероза начинается совторой половины XIX в., когда французский патологоанатом Ж. Крювелье в 1835 г. описал "пятнистый" или "островковый" склероз (sclerosis en plaque). Приоритет описания клинической картины рассеянного склероза принадлежит Ж. Шарко (1868), который характеризовал заболевание как сочетание спастической параплегии, интенционного тремора, нарушения речи, зрительных расстройств и нистагма.
Эпидемиология. В настоящее время в мире насчитывается около 3 млн больных рассеянным склерозом. Принято выделять три зоны, различающихся по показателю распространенности. Зона высокого риска - распространенность более 50 случаев на 100 000 населения включает северную Европу, северные районы США, юг Канады, юг Австралии, Россию и Новую Зеландию. В зону среднего риска (10-50 случаев) входят южная Европа, юг США, северная Африка и остальная территория Австралии. Зона низкого риска - менее 10 случаев на 100 000 населения - большинство регионов Центральной и Южной Америки, Азии, Африки, Карибского бассейна и Океании. Деление по этим зонам условно и не исключает значительного различия в показателях внутри каждой зоны или возможность перехода какой-либо территории из одной зоны в другую.
Тенденция к повышению частоты встречаемости рассеянного склероза в странах южной Европы и на юге США является одной из основных особенностей эпидемиологии этого заболевания. Вторая тенденция связана с увеличением частоты его на многих территориях. Это вызвано улучшением качества диагностики после внедрения лабораторных методов подтверждения диагноза рассеянного склероза (прежде всего МРТ), принятием унифицированных диагностических шкал и стандартизированных методов проведения эпидемиологических исследований, увеличением возможностей симптоматической терапии, что привело к учащению случаев с длительным течением заболевания, и, наконец, с истинным нарастанием заболеваемости. В России наиболее высокие показатели регистрируются в северных, северно-западных и западных районах, где частота заболевания варьирует от 30 до 70 случаев на 100 000 населения.

Этиология. Один из основных вопросов описательной эпидемиологии рассеянного склероза связан с тем, что более существенно влияет на риск развития его - место проживания (т. е. внешний фактор) или принадлеж-ность к определенной этнической группе (генетическая предрасположенность)? Значительный вклад в изучение этиологии внесли исследования в популяциях, изменивших зону проживания. Миграционные исследования подтвердили, что для развития рассеянного склероза необходима комбинация как внешних, так и наследственных факторов. В нескольких исследованиях было показано, что возраст переезда может влиять на риск развития заболевания. Лица, сменившие зону риска рассеянного склероза до пубертатного возраста (по некоторым данным, в возрасте до 15 лет) приобретали риск этого заболевания новой зоны проживания, тогда как те, кто переехал после пубертатного периода, т. е. возрасте после 15 лет - сохраняли риск зоны страны рождения. Теория мультифакториальной этиологии рассеянного склероза подразумевает, что для развития патологического процесса необходимы внешние воздействия. Особенно инфекции, которые выполняют роль триггеров у генетически предрасположенных лиц. Роль генетических факторов подтверждается тем, что некоторые популяции (североамериканские индейцы, якуты, цыгане, новозеландские маори) не болеют рассеянным склерозом несмотря на проживание в зонах высокого риска. Близнецовые исследования показали, что вероятность возникновения рассеянного склероза у второго монозиготного близнеца - 30 %, тогда как у гетероаиготного - лишь 4 %. Таким образом, генетический риск составляет 30 %. Остальное приходится на факторы внешней среды и другие неизвестные причины. Большое значение в формировании наследственной предрасположенности может иметь определенный набор аллелей генов главного комплекса гистосовместимости (HLA-системы), расположенного на 6-й хромосоме. Белковые продукты этих генов обусловливают своеобразие иммунных реакций каждого человека, так как структура молекул HLA играет решающую роль в запуске иммунного ответа на любой антиген.

В формировании генетической предрасположенности к рассеянному склерозу возможно вовлечены гены некоторых цитокинов (например, фактора некроза опухолей), гены иммуноглобулинов и других белков, участвующих в иммунных реакциях, кодирующие белковую структуру основных антигенов миелина. При недавних исследованиях всего генома больных рассеянным склерозом в разных этнических группах обнаружено, что риск заболевания связан с различными участками на хромосомах 1, 2, 3, 5, 6, 7, 11, 14, 17, 18, 19 и Х-хромосомах.
Таким образом, роль генетических факторов в этиологии рассеянного склероза можно представить следующим образом:

  • рассеянный склероз является мультигенным заболеванием с вовлечением локусов, имеющих разное значение в разных этнических группах;
  • проявление генетической предрасположенности зависит от внешних факторов;
  • у европейских народов рассеянный склероз наиболее сильно ассоциируется с гаплотипом DR2 по HLA-системе класса II;
  • этот гаплотип может включать "ген рассеянного склероза", а может быть сцеплен с другими генами, определяющими предрасположенность к нему;
  • среди других локусов наиболее вероятно участие генов других белков.

Пока нет убедительных данных в пользу того, что причиной рассеянного
склероза является тот или иной внешний агент. Существуют следующие аргументы в пользу влияния внешних воздействий: наличие разного риска развития заболевания у лиц одинаковой национальности, но проживающих в разных местностях; изменение риска рассеянного склероза при смене зоны проживания; "микроэпидемии" рассеянного склероза и пространственно-временные кластеры - небольшие районы с резким повышением заболеваемости; монозиготные близнецы чаще дискордантны по рассеянному склерозу. Риск развития и/или обострения этого заболевания ассоциируется с частотой перенесенных инфекций, наличием контактов с животными и токсичными веществами на работе или в быту, особенностями питания и с другими внешними факторами, значение каждого из которых пока до конца не ясно.
Наибольшее внимание привлекает возможность инфекционного начала рассеянного склероза. Практически все известные микроорганизмы в разное время предлагались в качестве причины - простейшие, спирохеты, риккетсии, бактерии, вирусы и прионы. Контакт с инфекционным агентом может происходить в детском возрасте и после длительного латентного периода клинически проявляться в более зрелом возрасте. В качестве вероятных кандидатов на роль "возбудителя" рассеянного склероза рассматривались вирусы, особенно вирусы кори и других детских инфекций, ретро-вирусы, так называемые условно-патогенные вирусы, такие как вирус Эп-стайна-Барра, герпеса, а также вирусы, вызывающие заболевания у животных. У больных рассеянным склерозом отмечен в среднем более поздний возраст развития по крайней мере одной из детских инфекций, чаще кори или краснухи. Однако ни в одном случае пока не выявлена разница между содержанием вирусов в активных очагах демиелинизации и пато-морфологически неизменённой ткани мозга. Предполагается, что вирус может длительно персистировать в ткани мозга в виде дефектных форм либо интегрируясь в геном клетки-хозяина. Персистенция вируса или другого инфекционного агента может быть основана на генетически детерминированной неполноценности иммунной системы организма больного.
Не вызывает сомнения, что инфекционные заболевания могут провоцировать развитие обострений рассеянного склероза, выступая в роли триггеров. Особого внимания заслуживают предположения об участии вирусов в этиологии рассеянного склероза по механизмам "молекулярной мимикрии" и перекрестного реагирования. Патогенное действие инфекционного агента при рассеянном склерозе может реализоваться как через прямое воздействие на миелинсинтезирующие клетки, так и опосредованно, активируя различные иммунологические механизмы хронического воспаления и разрушения миелина.
Таким образом, в настоящее время наиболее распространена гипотеза мультифакториальной этиологии рассеянного склероза. Допускается, что комбинация внешних факторов действует на генетически предрасположенных лиц, вызывая хроническое воспаление, аутоиммунные реакции и де-миелинизацию.

© 2009-2014 www.n-bolezni.ru