Главная|    Книги |    Ссылки|    Контакты |  

Главное меню


Исследование неврологического статуса (видео)

Новости

загрузка...

 

 

 

Криптококковый менингит

Грибковые заболевания нервной системы нередко развиваются у больных с ослабленной иммунной защитой после длительной антибактериальной, кортикостероидной, иммуносупрессивной или цитостатической терапии, а также у больных, страдающих злокачественными опухолями, гемобластозами, сахарным диабетом, СПИДом, уремией.

Клиническая симптоматика в основном определяется не спецификой возбудителя, а интенсивностью и распространенностью инфекционного процесса. Диагностика грибкового поражения затрудняется наличием предшествующего основного заболевания. Вначале чаще встречается грибковый менингит, преимущественно базальной локализации.

Симптомы, указывающие на поражение вещества мозга - менингоэнцефалит или энцефалит, развиваются обычно на более поздних стадиях заболевания. Хронический характер течения заболевания, сходство клинической картины, лимфоцитарный цитоз в ЦСЖ делают необходимым в каждом случае проведение дифференциального диагноза с туберкулезным менингитом. Наиболее часто встречающимся грибковым заболеванием в нашей стране является криптококкоз, вызываемый Cryptococcus neoformans.

Патогенез этого заболевания во многом напоминает туберкулез. Проникновение возбудителя в оболочки мозга происходит на фоне снижения защитных свойств организма и нарушения проницаемости ГЭБ. Поражение оболочек проявляется в виде серозно-продуктивного менингита с точечными кровоизлияниями в твердую и мягкую оболочку мозга. Толщина оболочек увеличивается, они приобретают мутную окраску, на их поверхности появляются многочисленные мелкие бугорки, напоминающие бугорки, развивающиеся при туберкулезном менингите. Подобные же изменения возникают и в базальных отделах мозга, не исключается распространение процесса на мозговой ствол и спинной мозг.

Клиника. Клинически криптококкоз может протекать в виде подострой или хронической инфекции, реже отмечается острое течение. Развитие заболевания сопровождается повышением температуры тела до 37,5-38 *С. Такая температура может держаться длительно, снижаясь и повышаясь без определенной закономерности. На этом фоне появляются поражения легких, кожи, ушей, носоглотки.

Поражения нервной системы чаще всего протекают в виде менингита или менингоэнцефалита. Возникают головная боль, головокружение, иногда рвота, общая слабость. К ним присоединяются ригидность мышц шеи, симптом Кернига. В некоторых случаях обнаруживаются застойные диски и очаговые неврологические симптомы, что может вызвать предположение об объемном внутричерепном процессе.
ЦСЖ может быть прозрачной, ксантохромной или мутной. В ней постепенно увеличивается количество белка и клеток, преимущественно лимфоцитов, обычно не более 200 в 1 мкл. Содержание глюкозы снижено У 75 % больных. У больных СПИДом криптококковый менингит может протекать без изменения клеточного состава, уровня белка и глюкозы.
Для идентификации С. neoformans используют окрашивание мазка тушью или латекс-агглютинацию (обнаруживающую криптококковый антиген в сыворотке и ЦСЖ). Прибегают к посеву ЦСЖ, крови, мочи на специальные среды.

При криптококковом менингите при СПИДе в ЦСЖ положительна ПЦР.
Криптококкоз необходимо диффренцировать от других форм подострых и хронических менингитов, особенно туберкулезного, и от карциноматоза оболочек. В половине случаев криптококкоз обусловлен иммунодефицит-ными заболеваниями, что делает прогноз абсолютно плохим. В другой половине плохой прогноз имеют случаи с острым началом и высоким титром антигена в ЦСЖ.

Лечение. Применяют амфотерцин В (0,25-0,6 мг/кг в сутки внутривенно в течение 10 нед) или комбинацию амфотерицина В (0,3 мг/кг в сутки внутривенно) и флуцитозина (150 мг/кг в сутки внутрь) в течение 6 нед. Вначале назначают пробную дозу амфотерицина В - 1 мг (препарат очень токсичен). Лечение начинают с дозы 0,25 мг/кг в сутки, затем ее постепенно увеличивают до терапевтической. Основной побочный эффект - токсическое действие на почки, которое проявляется у 80 % больных. В течение 1-го месяца лечения функцию почек (общий анализ мочи, уровень креатинина и мочевины в крови) проверяют 2-3 раза в неделю, затем еженедельно. В тяжелых случаях или при токсическом поражении почек прибегают к эндолюмбальному введению амфотерицина В. Во время введения амфотерицина могут возникнуть лихорадка, озноб, артериальная гипотензия. Добавление флуцитозина позволяет снизить дозу амфотерицина В и уменьшить его нефротоксическое влияние. Однако сам флуцитозин может вызвать угнетение костного мозга и гепатит. Нередко нужны повторные курсы лечения. У больных СПИДом амфотерицин В назначают в дозе 1 - 1,5 г/сут в течение как минимум 6 нед, затем на длительный период назначают флуконазол (200 мг/сут). Лучший индикатор эффективности лечения при криптококковом менингите - клиническое состояние больного. К повторному исследованию ЦСЖ обычно прибегают в том случае, когда отмечается ухудшение состояния или рецидив

 

© 2009-2014 www.n-bolezni.ru